Avatud Dialoog laste sotsiaalses rehabilitatsioonis

Felika Tuul, Triinu Sarapuu (sotsiaalkindlustusamet), Dagmar Narusson, Marko Uibu (Tartu Ülikool)

---

Sotsiaalkindlustusamet alustas 2019. aastal Euroopa Sotsiaalfondi toetuse andmise tingimuste (TAT) „Sotsiaalse rehabilitatsiooni pakkumine töövõimereformi sihtrühmale ning raske ja sügava puudega 0–15-aastastele lastele“ tegevustega, millest kaks peamist olid seotud praeguse riikliku rehabilitatsiooniteenusega. Täiendavalt rahastati valitud sihtrühma tööealiste ja laste rehabilitatsiooniteenust, et tagada teenuse parem kättesaadavus ja inimeste osalemine tööelus.

Rehabilitatsiooni arendusvajadus

Projekti meeskond analüüsis süvitsi rehabilitatsiooniteenuse korraldust Eestis ja jõudis järeldusele, et seda on vaja sisuliselt arenda.

Seetõttu hakati 2020. aastast ellu viima projekti alategevust „Avatud Dialoogil põhineva mobiilse sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse arendamine rehabilitatsiooniteenusele suunatud 0–15-aastaste lastele“. Arendustegevust oli vaja, sest märgati, et teenuse praegune korraldus ei toeta laste rehabiliteerumist piisavalt. Sotsiaalkindlustusameti statistika näitab, et umbes 75% rehabilitatsiooniteenusele suunatud lastest kasutab teenuseid pika aja jooksul järjepidevalt. Teenuse kasutajate hulgas esineb rahulolematust ja on kaebusi. See tekitab küsimuse, mis on sotsiaalse rehabilitatsiooni sisuline eesmärk. Kas see ongi elukestev ja järjepidev toetus ning abi? Kas sotsiaalne rehabilitatsioon sellisel kujul vastab inimeste vajadustele ja on nüüdisaegne?

Standardsed sotsiaalteenused ei pruugi vastata inimeste tegelikele vajadustele.

Praegune korraldus võib olla väga keerukas kõigile, nii rahastajale, teenuse osutajale kui ka saajale. Lapsel tuleb rehabilitatsiooniteenusele saamiseks läbida pikk teekond: diagnoosimine, puude määramine, teenuse taotlemine, asutusse teenusele registreerumine, korduv hindamine jms, mis nõuab perelt suuri jõupingutusi ja ajakulu. Kahjuks on teenuse kättesaadavus ja kvaliteet Eesti eri paikades ebaühtlane. Teenuseosutajaid ja spetsialiste ei jätku, eriti äärealadel. Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenust osutatakse peamiselt individuaalselt asutustes kohapeal ja teenusel käimine võib olla osaleja(te)le koormav. Samuti seab teenuse üks-ühele osutamine ja vähene mobiilsus, mis ei võimalda teha tööd lapse keskkonnas, piirangud laiemale võrgustikutööle, mis on oluline abivajaja toimetuleku toetamisel.

Rehabilitatsiooni kui sisseostetud teenusega on riigil kui rahastajal omajagu probleeme: ametnikel tuleb kontrollida teenuse osutamist ja selle eelarvet juhtida teenuse osutamise protsessis osalemata ning juhtumite unikaalsust mõistmata. Peamiselt lähtutakse „optimeerime või tõhustame“ väärtustest (uus haldusjuhtimine, ingl new public management) ehk pakutakse inimese profiilile vastavaid lahendusi (plaanid, raamistik, limiidid, juhised jne). Toimib segmenteerimine ja kliendikohtumiste aeg ning eel- ja järeltöö tingimused on juba ette kindlaks määratud. Juba teenuse algetapis eeldatakse kindlate eesmärkide seadmist ja teenuse lõppedes tulemuslikkuse kirjeldusi. Kõik see ei võimalda alati tegelikke vajadusi kompleksselt märgata, toob osalistele kaasa tugeva surve ja ka administratiivse koormuse.

Avatud Dialoogi rakendamine laste sotsiaalses rehabilitatsioonis on andnud mitmekülgse kogemuse kõigile osalistele.

Teenuse saajatega kohtumiseks on vähe aega, mistõttu pole häid tingimusi, et mõista inimeste olukorda. See soodustab standardseid sekkumisi ja lahenduskeskseid abistamisviise. Nende valik toetub eelnevale analüüsile või oleneb meeskonna spetsialistidest. Standardsed sotsiaalteenused aga ei pruugi deklareeritud „kliendikesksusele“ vaatamata vastata inimeste tegelikele vajadustele ja teenused võivad tekitada sõltuvust, selmet toetada iseseisvust. Selliselt korraldatud teenuste osutamine ei ole efektiivne. Inimene kui „klient“ ei jää ikka rahule, kuigi teenuste osutamise koormus riigile on suur (sh kerkivad hinnad), rääkimata sellest, et inimese käsitlemine kliendina on juba olemuslikult halb.

Uutmoodi teenus osaliste koosloomes

Tõenduspõhise lahendusena töötab teenuste korraldamisel laiem koosloomelisem ideoloogia (ingl new public governance). See tähendab, et ametnik-spetsialist toob seotud osalised kokku, võimaldab ja võimestab avatud ja võrdset arutelu ning üheskoos koordineeritult tegutsemist (Ansell ja Torfng 2021). Sellele vastab teenuse osutamine Avatud Dialoogi (AD) põhimõtetel, mida on juba mitukümmend aastat eri riikides praktiseeritud.

Inimestel on hääle- ja otsustusõigus, nende kogemustesse suhtutakse tõsiselt.

Sotsiaalkindlustusametis hakati 2020. aastal planeerima AD-l põhinevat lastele suunatud mobiilse sotsiaalse rehabilitatsiooni arendus- ja teadustegevust. Kolm peamist omavahel tihedalt seotud tegevust olid 1) AD-koolitus rehabilitatsiooniteenuse osutajatele ja korraldajatele, 2) AD-l põhineva mobiilse sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse osutamine lastele ja 3) tegevusuuring.

Eestis on AD uus ja senisest erinev teenuse osutamise viis, seetõttu soovis sotsiaalkindlustusamet liikuda koosloomes, kaasates kõik osalised: korraldajad, teenuseosutajad ja teadusasutuse. Teati, et AD-d on maailmas rakendatud ja uuringud kinnitavad selle efektiivsust. Iga riigi kultuuriline kontekst ja sotsiaalsüsteemi areng aga on erinev, seega ei saa ühtegi abi osutamise viisi lihtsalt üle võtta. Teenuse jätkusuutlikkuse tagamiseks vajasime Eestis oma tõenduspõhist alust, mistõttu otsustati korraldada ka lastele pakutava AD-l põhineva mobiilse sotsiaalse rehabilitatsiooniteenuse tegevusuuring.

Aastal 2021 korraldati partnerite leidmiseks kolm rahvusvahelist hanget. Koolitajateks said Open Dialogue Approach UK Ltd ja Tartu Ülikool; teenuse osutajateks Põhja-Eestis Papaver MTÜ, Kesk-Eestis Akersoni OÜ ja Lõuna-Eestis ProVida Kliinik OÜ.

AD koolituse raames toimus välistreeneritega treening Tartu Ülikoolis. Samasuguse programmi alusel korraldatakse treeninguid kogu maailmas. Treeningule lisandus juhendatud praktika, auditoorne supervisioon ning individuaalõpe. Kokku oli koolitusprogrammi maht 352 tundi.

Koolituse läbinud meeskondade liikmed osutavad Eestis AD-l põhinevat mobiilset sotsiaalset rehabilitatsiooniteenust kuni 15-aastastele rehabilitatsiooniteenusele suunatud lastele ja nende võrgustikele. Lisainfot saab küsida asutustest või sotsiaalkindlustusametist.

AD uurimisprojekti raames tehti kolm uuringut. Klientide vaate ja kogemuse teadasaamiseks tehti intervjuud puudega laste vanematega. Teises uuringus tehti intervjuud koolituse läbinud AD-d rakendavate spetsialistidega ja SKA ekspertidega. Kolmas uuring hõlmas sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse korraldajate ja meeskonnajuhtide vaadet AD rakendamise korralduse kohta. Tegevusuuringu tegi ja e-kogumiku koostas Tartu Ülikool.

---

Avatud Dialoogi põhimõisted

AD mõisteid kasutatakse ka teistes valdkondades, kuid AD kontekstis erineb nende tähendus.

• Mure keskmes inimene on kriisis või raskustes inimene, kelle pärast pereliikmed ja teised ümbritsevad inimesed on mures.
• Võrgustiku moodustavad mure keskmes inimese pereliikmed, lähedased, sõbrad, naabrid, sugulased ja teised inimesed tema ümber ning spetsialistid, kes reaalselt on olukorra pärast mures ja olukorraga seotud.
• AD-spetsialistide meeskond (seda nimetatakse ka reflekteeriv tiim) koosneb kahest või enamast treeningu läbinud spetsialistist, kes tuginevad oma töös AD aluspõhimõtetele ja kaheteistkümnele elemendile ning korraldavad võrgustikukohtumisi.
• Reflekteerimine AD-s erineb sisu poolest konventsionaalsest peegeldamisest. Selle käigus pöörduvad spetsialistid üksteise poole, s.t vaatavad kolleegi(de), mitte võrgustiku poole; räägivad võrgustikust kolmandas isikus, inimeste nimesid ei nimetata, räägivad subjektiivselt ja nii, nagu räägiks iseendaga ja paneks sõnadesse oma sisemist dialoogi; spetsialistid väljendavad reflekteerimisel lühidalt oma isiklikku subjektiivset tunnetust ja mõtteid, luues polüfooniat ja andes mõista, et esitatav mõte on ainult üks paljudest võimalikest mõtetest (vt lähemalt Avatud Dialoogi e-kogumikust ptk 2.10).

Mõisteid on veelgi ja nende kohta saab lugeda e-kogumikust.

---

Avatud Dialoogi olemus

Huvi AD-l põhineva töö vastu kasvab maailmas järjest ja tõenäoliselt peamiselt seetõttu, et seda nähakse võimalusena töötada olukordadega, mille algne keerukus on tingitud küll tervisemuredest, kuid kuhu (inimeste elu-olu arvestades) lisanduvad pinged pere elukontekstis, peresuhetes, koolis ja tööl ning millega kaasuvad majanduslikud raskused (lisakulud tervise tõttu, täiskasvanute töölt eemaloleku tõttu) (Sunthararajah jt 2022).

Nendes riikides, kus AD-d juba rakendatakse, on uuringutes (Sunthararajah jt 2022) välja toodud, et tegemist on inimõigustel põhineva tööga. Inimesed saavad kogemuse, et teenust ja abi võib usaldada (need on usaldusväärsed) ning tugi on otsene ehk tegelikkusega kooskõlas. Inimest, peret ja võrgustikku toetatakse n-ö oma tugisüsteemi ülesehitamisel. See loomuliku võrgustiku osalistele tuginev abi on järjepidev ja toimib sisulises mõttes kooskõlas rehabilitatsiooniteenuse ja vaimse tervise teenuste süsteemi kaudu osutatava abiga ka edaspidi (pärast AD rakendamist). Kliendil või klientidel on hääle- ja otsustusõigus (ingl choice and voice) ja inimeste tegelikesse kogemustesse (nagu kogemused teenuste saamisel, laste õppetöö korralduse aspektid koolis) suhtutakse tõsiselt ning nendega tegeletakse.

AD-l põhinevale tööle on omane, et mure keskmes oleva inimese, tema pere ja tegeliku võrgustikuga teeb koostööd reflekteeriv tiim, mis koosneb olukorra keerulisusest olenevalt vähemalt kahest spetsialistist. Koostöö on järjepidev ja kestab seni, kuni klient-pere-võrgustik teavad, et saavad edasi ise hakkama. Seejuures ei pakuta standardseid valmislahendusi. Reflekteeriv tiim arvestabki tegeliku olukorraga, on paindlik, ei suuna edasi, võtab vastutuse ja kõigest räägitakse kõigi osaliste juuresolekul. Niisugune järjepidev tegelikkusega kooskõlas koos töötamine kujundab olukorra, et lõpuks võtavad kõik osalised vastutuse. AD võrgustiku kohtumiste tegevus ja individuaalselt osutatavad teenused (nagu psühholoogi individuaalnõustamine jm) seostatakse nii, et need moodustavad terviku, kaob teenuste killustatus ja dubleerimine. Reflekteeriva meeskonna tegevust iseloomustab see, et nad teevad võrgustiku kohtumistel refleksioone, muutes sellega vestluse voogu ning dünaamikat, mis võimaldab algusetapis luua polüfooniat, kuid hiljem jõuda dialoogini, mille käigus selgineb uus arusaam olukorrast ja edasisest tegevusest.

Kokkuvõtteks

AD rakendamine laste sotsiaalses rehabilitatsioonis on andnud mitmekülgse kogemuse kõigile osalistele. Rehabilitatsioonimeeskonnad praktiseerivad seda nii Eesti eri paigus ja kodudes (koolides) teenust osutades kui ka rehabilitatsiooniasutustes peredega kohtudes. Rakendajate kogemused näitavad, et on võimalik uutmoodi töötada. Ka projektis osalenud pered väljendasid intervjuudes, et neil on sellistest kohtumistest käegakatsutav abi: need aitasid välja tuua ja lapse kasuks tööle panna nii pere kui ka võrgustiku liikmete võimalused.

AD-l põhineva mobiilse sotsiaalse rehabilitatsiooni kohta saab põhjalikumalt lugeda Avatud Dialoogi e-kogumikust.

Loe ka Avatud Dialoogi projektis osalevate meeskondade kogemustest.

Viidatud allikad

• Ansell, C., Torfng, J. (2021). Public governance as co-creation: A strategy for revitalizing the public sector and rejuvenating democracy. Cambridge University Press.
• Sunthararajah, S., Clarke, K., Razzaque, R., Chmielowska, M., … Pilling, S. (2022). Exploring patients' experience of peer-supported open dialogue and standard care following a mental health crisis: Qualitative 3-month follow-up study. BJPsych Open, 8(4), E139. doi:10.1192/bjo.2022.542Details