Rehabilitatsiooniteenused peaksid olema vajaduse järgi kättesaadavad ja rohkem seotud tervisevaldkonnaga
Praegust rehabilitatsioonisüsteemi on vaja korrastada, et inimesele oleks tema vajadustele vastav kvaliteetne teenus lihtsalt ja loogiliselt kättesaadav, spetsialiste kasutatakse seal, kus sellest kõige rohkem kasu on ning hinnataks ka teenuse tulemuslikkust.
sotsiaalministeeriumi erivajadustega laste poliitika juht
Täna peab terviseseisundist tingitud funktsioneerimisvõime piirangutega inimene orienteeruma süsteemis, kus riik korraldab kaht teenust, mille nimetuses on sõna „rehabilitatsioon“. Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenust (SRT) korraldab sotsiaalkindlustusamet, tööalast rehabilitatsiooni (TRT) töötukassa. Kummagi rehabilitatsiooniteenuse praegune eesmärk on näha jooniselt: TRT on suunatud tööealistele, eesmärk on toetada tööelus osalemist, SRT eesmärk on toetada puudega või piiratud töövõimega inimese toimetulekut igapäevaeluga. Mõlemal teenusel on ühised nõuded, missugused spetsialistid peavad ja võivad kuuluda rehabilitatsiooniteenuse meeskonda.
Sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühmad on järgmised:
- kuni 15-aastased puudega lapsed ja kuni 18-aastased mitmekülgse abivajadusega lapsed, keda on teenusele suunanud kohalik omavalitsus;
- 16-aastased ja vanemad inimesed: puudega, osalise töövõime (kes ei õpi ega tööta ega ole registreeritud töötuna) või puuduva töövõimega tööealised (alates 16. eluaastast kuni pensioniea saabumiseni), kellel on tuvastatud SRT vajadus, sh psüühikahäirega tööealised, ning puudega vanaduspensioniealised.
Tööalast rehabilitatsiooni osutatakse puudega, püsiva töövõimetusega või osalise töövõimega tööealisele inimesele, kes töötab, õpib, on ettevõtja või on töötuna registreeritud. Alates 2024. aastast on uue tööturumeetmete seaduse kohaselt ka puuduva töövõimega töötavatel inimestel võimalik saada TRT-d. Teenuse osutamist jätkatakse töövõime toetamise tööturumeetme osana ja selle korraldus on sätestatud tööhõiveprogrammis aastateks 2024–2029.
Praeguse korralduse probleemid
Uuringud (nt Tamm jt 2021) on näidanud, et praeguses rehabilitatsioonisüsteemis on inimesel keeruline orienteeruda ja teenused ei ole sageli kooskõlas tegeliku abivajadusega. Õigus sotsiaalse rehabilitatsiooni teenusele ei olene otseselt inimese vajadustest. Näiteks ei jõua teenusele osa inimesi, kes vajaksid kompleksset rehabiliteerivat sekkumist: lapsed ja täiskasvanud, kellel ei ole puuet, kuid kellel on tegutsemis- ja osaluspiirangud. Selline korraldus võib tingida teenusele jõudmise alles siis, kui abivajadus on süvenenud ja seetõttu on vaja spetsiifilisemaid ning suuremas mahus teenuseid. On oluline, et vajadustele vastavat teenust saaks inimene siis, kui abivajadust märgatakse ja vajadust hinnatakse kokkulepitud alustel, et abivajaduse süvenemist ennetada. Samuti ei ole praeguse teenuse korralduse juures selge, millal peaks inimene teenuselt väljuma.
Praeguses rehabilitatsioonisüsteemis on inimesel keeruline orienteeruda ja teenused ei ole sageli kooskõlas tegeliku abivajadusega.
Teenustena osutatakse ka tervishoiu ja hariduse spetsialistide tugiteenuseid, mistõttu on inimese vaatest ebaselge, mis on SRT ja TRT lisandväärtus.
Mõlema rehabilitatsiooniteenuse eelduseks on kombineeritud kompleksteenuse vajadus – üksikteenuste vajadus peaks saama kaetud muul viisil. Eri spetsialistide teenuste osatähtsus, mida osutatakse sotsiaalse ja tööalase rehabilitatsiooni raames, on siht- ja vanuserühmiti erinev, mida kinnitavad sotsiaalkindlustusameti ja töötukassa 2022. aasta andmed.
- Lastele pakutakse SRT osana teenustundide arvu järgi kõige rohkem eripedagoogi (21%), psühholoogi (19%) ja logopeedi (12%) individuaalteenust.
- Puudega, osalise või puuduva töövõimega psüühikahäirega tööealiste sihtrühmas moodustab peaaegu neljandiku teenustundide mahust psühholoogi individuaalteenus (koos psühholoogi grupiteenusega peaaegu 30%), järgnevad sotsiaaltöötaja (20%) ja tegevusterapeudi (12%) individuaal- ning grupiteenused.
- Puudega, osalise või puuduva töövõimega tööealiste ja vanaduspensioniealiste seas on samuti psühholoogi individuaalteenus kõige rohkem kasutatud SRT-teenus (22% teenustundide mahust).
Arvestades, et 2023. aasta oktoobrist on tervishoiu spetsialistide loetellu lisandunud füsioterapeut, logopeed ja kliiniline psühholoog, on tervishoiuteenuste kattuvus rehabilitatsiooniteenustega kaalukas. Tervishoiuspetsialistid osutavad rehabilitatsiooni osana teenuseid, mida tavapäraselt pakutakse ka tervisekassa rahastatava tervishoiuteenustena. Hariduse tugispetsialistide teenused, nt eripedagoogi teenus, on sellised, mida lastel peaks olema võimalik saada ka haridussüsteemi kaudu. SRT ja TRT osana teenuste osutamine, mis kattuvad tervise- ja haridusvaldkonna teenustega, on ebamõistlik ja vahel dubleeriv vahendite kasutamine ning tekitab segadust nii teenuse saajate kui ka osutajate hulgas.
Ümberkorraldustega soovitakse samade spetsialistide teenused ka üksikteenustena kättesaadavamaks teha tervise- või haridusvaldkonna ning kohaliku omavalitsuse (KOV) kaudu, et inimeste kompleksse abivajaduse kujunemist või süvenemist ennetada.
Rehabilitatsiooni osana teenuste osutamine, mis kattuvad tervise- ja haridusvaldkonna teenustega, on ebamõistlik.
Sotsiaalvaldkond ei peaks olemuslikult täitma tervisevaldkonna teenuste ülesandeid ega spetsialistide tööaega kulutama seal, kus eraldi teenuse pakkumise põhjendatus sotsiaalvaldkonna korralduse kaudu puudub.
Väikeses Eestis on oluline suunata kvalifitseeritud spetsialistide tööaeg sinna, kus on inimese abivajaduse süvenemise ennetamine kõige enam võimalik ning teha seda ühtsetel alustel ja standardkvaliteediga teenuseid osutades. Kui inimesel on abi- ja toevajadus, mis ei tulene otseselt tema terviseseisundist ega ole suunatud funktsioneerimisvõime taastamisele või säilitamisele, on omal kohal KOV-i ja muud sotsiaalvaldkonna ning hariduse tugiteenused.
Tähtis on, et inimene, kellel on terviseseisundist tingitud tegutsemis- ja osaluspiirang, saab tervisevajadusest lähtuvat tuge esmalt tervisevaldkonnast, olenemata sellest, kas tal on tuvastatud puude raskusaste või kas ja milline on tema töövõime hindamise otsus. Lapsele peaksid olema tema igapäevases õpikeskkonnas ennetavalt tagatud ka hariduse tugiteenused. Loodetavasti aitab alushariduses toetavate teenuste valiku ja mahu rikastamisele ning süsteemsele vajaduspõhisele osutamisele kaasa koostatav alushariduse seaduse eelnõu.
Ideaalis peaks toimima selline korraldus, et spetsialistid märkavad inimese abivajadust, hindavad seda kokkulepitud kindla metoodika alusel ja suunavad vajaliku teenuseni või osutavad seda ilma, et inimene peaks erinevaid teenuseid eraldi taotlema. Seejuures on oluline, et pakutavad teenused lähtuvad inimese vajadustest, mis on kindlaks tehtud ja dokumenteeritud standardset keelt kasutades (rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni rakendamise võimalustest loe lähemalt Kairit Viidalepa artiklist). Kvaliteetsete ja tulemuslike sekkumiste osutamiseks on Eestis vaja luua ja hoida pädevust, et suuta mõtestatult pakkuda tuge kõigile sihtrühmadele.
Võimalikud muudatused tulevikus
Eespool välja toodud probleemide tõttu on 2023. aasta lõpul ja 2024. aasta alguskuudel ametiasutuste ning huvikaitseorganisatsioonidega kooskõlastamisel sotsiaalministeeriumis koostatud sotsiaalhoolekande seaduse ja teiste seaduste muutmise väljatöötamise kavatsus (VTK). Selle eesmärk on muuta terviseseisundist tuleneva abivajaduse leevendamiseks või seisundi halvenemise ennetamiseks vajalike teenuste osutamine inimesekeskseks ning vähem killustatuks nii, et vajadusele vastavate ja kvaliteetsete teenuste osutamine algatatakse seal, kus inimese abivajadus esmalt tuvastatakse. Üsna sageli on see tervishoiutöötaja ja tervisevaldkond. Ka praeguses süsteemis on inimesel sotsiaalse või tööalase rehabilitatsiooni teenusele jõudmise teekonnal vältimatult vaja kokku puutuda tervishoiuga: terviseandmeteta ei ole võimalik tuvastada puude raskusastet ega hinnata töövõimet. Ka lastele hariduse tugiteenuste osutamiseks ja haridusliku erivajaduse hindamiseks kasutatakse nende terviseandmeid.
Rehabilitatsioonis hõivatud spetsialistide teenused soovitakse teha kättesaadavamaks ka üksikteenustena tervise- või haridusvaldkonna ning kohaliku omavalitsuse kaudu.
VTK-s pakutud lahendus on inimestele nende vajadustest lähtuvate terviseteenuste ühetaoliselt kättesaadavaks tegemine olenemata süsteemi sisenemise kohast ehk sellest, mis valdkonna spetsialisti juurde nad murega kõigepealt pöörduvad. Neil võimaldatakse kasutada nii praeguseid tervishoiuteenuseid (nt füsioteraapia, psühholoogiline ravi) kui ka tulevikus terviseteenuste loetellu eeldatavalt lisanduvaid teenuseid (loovteraapia, psühholoogiline nõustamine, tugigrupid vms).
VTK näeb ette ka terviseseisundist tulenevate uute sekkumiste arendamist ja rahastamist praegusest rehabilitatsiooniteenuse eelarvest. Kavandatav muudatus on seotud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse väljatöötamiskavatsusega, mis näeb ette tervishoiuteenuste ehk raviteenuste kõrval teenuspaketi rikastamist terviseteenustega ehk ennetus- ja edendus- ning psühhosotsiaalsete teenustega.
Rehabilitatsiooniteenuste korraldamise VTK ettepanek näeb ette sotsiaalse rehabilitatsiooni ja tööalase rehabilitatsiooni teenuse praegusel kujul osutamise lõpetamist, sh kehtiva korra kehtetuks tunnistamist, ning tööalase rehabilitatsiooni (või edaspidi muu nimetusega teenuse) ümberkorraldamist. VTK kohaselt pakub töötukassa ka tulevikus tööle aitamise ja tööl jätkamise tuge, dubleerimata tervisevaldkonna teenuseid ning sekkumisi. Täpsemad muudatused töötatakse välja järgnevatel aastatel. Praegused rehabilitatsiooniteenuste osutajad, sh rehabilitatsioonimeeskondade spetsialistid, saavad edaspidi olla inimestele vajaduse järgi teenuse osutajad uutel alustel.
VTK-s pakutud lahendus on inimestele nende vajadustest lähtuvate terviseteenuste ühetaoliselt kättesaadavaks tegemine olenemata süsteemi sisenemise kohast ehk sellest, mis valdkonna spetsialisti juurde nad murega kõigepealt pöörduvad.
Uue teenusekorralduse ja rahastamise koosmõjus saab samm-sammult muudatusi kavandades välja arendada kompleksse abivajadusest lähtuva nn taastusabi, arengu ning funktsioneerimisvõime säilitamise toe kõigile selle vajajatele (s.t inimene ei pea siis enam teenuseid ise taotlema, teenuse saamine hakkab sõltuma tema seisundist ja olukorrast, mitte puudest või töövõimest). Eestis on täna väga häid ja toimivaid rehabilitatsioonimeeskondi. Muudatuste kavandamisel peame silmas, et teenuse uus korraldus toetaks nende tööd: võimaldaks keskenduda teenuste sisulisele arendamisele ning vähendaks administratiivset koormust.
Mis on uue süsteemi keskmes?
- Inimese abivajaduse kiire väljaselgitamine ja ligipääs teenusele.
- Seisundit kirjeldavate andmete standardne dokumenteerimine.
- Kvaliteetne standarditud abi individuaalsetest vajadustest lähtudes.
- Tugimeetmete tagamine – rehabiliteerivate sekkumiste arendamine.
- Teenuste tulemuslikkuse hindamine.
Sotsiaal- ja tervisevaldkonna lõimimine on poliitikakujunduse siht, kus rehabilitatsiooniteenuste ümberkorraldamine saab olla üks teerajaja. Lähiaastatel seisab ees samm-sammult muudatuste täpsem kavandamine, arenduste ja muudatuste rakendamine, võttes arvesse teisi tervisevaldkonna arengusuundi ja võimalusi esmatasandi tervishoius ning haiglavõrgu arendamisel.
Eesti sotsiaaltöö assotsiatsioon (ESTA) ootab liikmete arvamusi mõlema VTK kohta, et edastada need ühiselt.
- Arvamusi tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise eelnõu väljatöötamise kavatsusele oodatakse 22. detsembriks.
- Arvamusi sotsiaalhoolekande seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõu väljatöötamise kavatsusele oodatakse 19. jaanuariks 2024.
Ettepanekud palutakse saata ESTA sotsiaalnõunikule Liis Koppelile liis.koppel@eswa.ee.
Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 4/2023.
Viidatud allikas
Tamm, G., Kostabi, E., Trankmann, S., Remmik, M., … Espenberg, S. (2021). Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse tulemuslikkuse hindamise metoodika väljatöötamine ja tulemuslikkuse hindamine Sotsiaalkindlustusametile. Tartu ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE.