Rehabilitatsiooniteenus teenuseosutaja pilguga

---

Kes on valdkonnaga pikemalt kokku puutunud, mäletab viieteistkümne aasta tagust korraldust, kui paberi ja pliiatsi abil koostati sarnase põhimõtte järgi rehabilitatsiooniplaane nii lastele, täisealistele kui ka vanaduspensionäridele, olenemata vanusest, probleemist või eesmärgist. Psüühikahäirega täisealiste hinnatavate valdkondade spekter oli pisut laiem, kuid pakutavad teenused sarnased. Rehabilitatsiooniväljaõpet ei olnud üldse, kõik teadmised olid isetekkelised või õnnelik juhus. Asutuste vahel jagati N süsteemi alusel eelarve raha ära ja igaüks siis ise vaatas, kas sai tööd teha ja osutada teenust terve kalendriaasta või jagus eraldatud rahast kaheks kuuks. Igale spetsialistile oli selge, et teenuse sihipärast arendust nõnda üles ei ehita.

Siis rahastussüsteemi muudeti ja vaade avardus, iga klient sai valida endale sobiva asutuse. Üllatusega avastas osa teenuseosutajaid, et täis- või pensioniealised ei ole sotsiaalse rehabilitatsiooni teenusega alati rahul, sest mõnel teisel asutusel on bassein või vähemasti mullivann, kus klient saab end mõnusasti nädalake aastas leotada. Ja toreda sotsiaaltöötajaga võib ju ka pisut juttu ajada, kui nii just on ette nähtud. Nädala jooksul sai rehabiliteerimisplaan ka valmis ja ega selle sisul suurt vahet olnud, sest järgmine mõnus puhkusehetk saabus alles aasta pärast.

Varajase Kaasamise Keskus on aastaid keskendunud eelkõige laste ja noorukite rehabilitatsioonile.

Õnneks sai ka see aeg mööda. Tuli töövõimereform, teenuste vajaduse eelhindamine ja selgemad piirid sihtgruppidele, kas tööturule liikumise või sotsiaalse kaasatuse suunas, tõsiste terviseprobleemide korral hoopis taastusravi poole. Kogu selle aja jooksul on olnud üksjagu asutusi, kes teenindavad kõiki sihtrühmi vanusest või kliendi seisundit mõjutavast terviseprobleemist olenemata.

Varajase Kaasamise Keskuse eestvedajad ja spetsialistid on endale aru andnud, et neil imevõimeid ei ole, seetõttu on aastaid keskendutud eelkõige laste ja noorukite rehabilitatsioonile. Aja jooksul seadsime veel kitsama fookuse – varajase märkamise ja eelkõige võimete arendamisele suunatud teenused intellekti- ja/või psüühikahäirega lastele ning nende peredele.

Millest lähtusime sihtrühma kujundamisel?

Mida selgemini on kindlaks määratud sihtrühm, seda lihtsam on teenust arendada: nii vajaduse hindamiseks kui ka teenuse osutamiseks saab kujundada tõenduspõhiseid meetodeid. Sihitatult on oluliselt mõistlikum ja ka kuluefektiivsem planeerida meeskonnaliikmete väljaõpet, järjepidevat toetamist ning sobivate töövahendite valikut. Väga keeruline oleks kavandada meeskonnaliikmete arendamist ja täiendusõpet, kui spetsialist peab tundma peensusteni nii intellektipuudega laste kui näiteks ka traumajärgsete probleemidega täiskasvanute abistamiseks mõeldud metoodikat.

Sihitatult on oluliselt mõistlikum ja ka kuluefektiivsem planeerida meeskonnaliikmete väljaõpet, järjepidevat toetamist ning sobivate töövahendite valikut.

Oleme kuulnud näiteks küsitavat, miks meie füsioteraapiaruum on üsna tagasihoidliku sisustusega, aga nii ongi just meie sihtgrupi pärast. Me teeme toetavat füsioteraapiat: aitame leida sobivad harjutused üldfüüsilise tervise toetamiseks ja nõustame lapsevanemat, et ta mõistaks mõõduka füüsilise koormuse tähtsust lapse psüühilise seisundi toetamisel või arendamisel. Vaimse tervise füsioteraapia[1] eesmärk on toetada heaolu ja anda inimesele jõudu, edendades funktsionaalset liikumist, liikumisteadlikkust, toetada füüsilist aktiivsust ja teha harjutusi, tuues kokku füüsilised ja vaimsed tahud.

Teine eripära, mis mõnikord üllatust pakub, on eripedagoogide suur osa meie meeskonnas. Iganenud arusaama järgi töötavad eripedagoogid enamasti haridusasutustes, eelkõige koolides, aga järjest enam ka lasteaedades. Mida aga ütleb laste rehabilitatsiooni teaduspõhine käsitlus? Varajane sekkumine eeldab, et eripedagoogid on kaasatud. Tähtis on ka teada, et varajaseks sekkumiseks tuleb osutada lapsele ja perele teenuseid justnimelt imiku- ja väikelapseeas, kui laps ei ole veel lasteasutusse jõudnud (Centers for Disease Control and Prevention 2023).

Millistest põhimõtetest lähtume?

• Pühendume kliendi abistamisele

Sotsiaalset rehabilitatsiooni määratletakse teadusuuringutes kui dünaamilist protsessi, kus olulised on teadvustatud probleemid, keskkond, planeeritud tegevus, sotsiaalne suhtlus, enese äratundmine, toimetulek ja rahulolu (Portillo ja Cowley 2011). Seetõttu on rehabilitatsioonimeeskonna iga liikme sisemine eetiline kohustus ennast pidevalt arendada, et klient saaks parima lahenduse.

Anname endile selgelt aru, et kõigile ei saa meeldida, nagu ka kõiki olukordi ei ole võimalik leevendada, kuid meeskonnas kokkulepitud põhimõtetele toetumine tagab südamerahu ja vähendab läbipõlemise ohtu.

• Toetume tõenduspõhisusele

Kas teame, mis on tegelik probleem või tegeleme ainult sellega, mis välja paistab? Eesti sotsiaalse rehabilitatsiooni üks ohukohti on kindlasti asjaolu, et meeskondadel ei ole objektiivset infot lapse tegeliku terviseseisundi kohta. Info pärineb sageli vanemalt ja kui too ei oska mõista või ei pea oluliseks probleemi seost lapse terviseandmetega, võib abistamise raskuskese nihkuda väliselt nähtava probleemi lahendamisele.

Väga igapäevane näide on lapse kõne mahajäämus. See on vanemale väga selgesti tajutav probleem. Kuid mis on mahajäämuse põhjus? Äkki tuleneb see pervasiivsest arenguhäirest[2]? Või on puuduliku kõne põhjus neuroloogiline probleem ja kaasuv intellektihäire? Kas saame loota, et lapsel areneb kõne mõistmine ja ka kasutamine eakohaseks, kui ta saab intensiivset logopeedilist abi? Millised meetodid kõne arendamiseks üldse sobivad, äkki peaks käitumisprobleemide ennetamiseks või vähendamiseks võtma abiks alternatiivsed kommunikatsioonivahendid?

Intellekti- või psüühikahäirega laste rehabilitatsioonis tuleb panna rõhku pere toetamisele.

Rehabilitatsioonimeeskonna töö on lihtsam, kui lapse kognitiivseid võimeid on eelnevalt uuritud ja vanem jagab meeskonnaga lapse terviseandmete kohta objektiivset infot. Koostöö ja vanema nõustamine on seejuures äärmiselt oluline, sest kui vanem mõistab, miks meeskond soovib tutvuda eriarsti hinnangutega, kulub probleemi selgitamisele ja rehabilitatsiooni eesmärkide sõnastamisele palju vähem aega. (Marrus ja Hall 2017)

Sama lugu on nii eelkooli kui ka kooliealiste laste käitumisprobleemide korral sobivate sekkumiste kavandamisega. Miks laps käitub ebasobivalt? Mis on vaimse tervise seisundist tulenevad põhjused või mis on keskkonna mõjuritest tingitud? Mõlema probleemiga saab rehabilitatsioonimeeskond tegeleda, kuid vaja on rakendada erinevaid metoodikaid ja sekkumisviise. Kui psüühikahäirega laps ei talu oma neuroloogilise eripära tõttu eredat valgust, teda ärritavaid hääletoone või ei oska mõista teise lapse tundeid, saab teenuste käigus nii peret kui ka last õpetada sellega toime tulema. Samal ajal on tõenäoliselt vaja ümber kujundada ka kodu- või õpikeskkond.

Heade koostöösuhete korral piisab võrgustiku aktiveerimiseks vaid kõnest lastekaitsetöötajale või kooli tugimeeskonnale.

Üks näide praktikast. Laps ei suhtle lasteaias ühegi täiskasvanuga, eelistab olla omaette. Kodus väidetavalt kõneleb lausetega ega esine suhtlusprobleeme. Enne kooli diagnoosib psühhiaater lapsel valikulise mutismi ning laps saab puude ja õiguse rehabilitatsiooniteenusele. Millega seoses hakataks seadma rehabilitatsiooni eesmärke, kui ei teaks, et lapsel on valikulise mutismi diagnoos? Kõne? Suhtlusoskus? Psühholoogiline tasakaal? Mõnikord ei ole vaja last teenustega üle külvata, vaid toetada vanemaid olukorra mõistmisel ja nõustada õpetajat, et laps saaks täiskasvanuga suhtlemisel kasutada digivahendeid, kodutöid salvestada jms.

• Kaasame pere

Erivajadusega laste pere kaasamine peaks olema nii loomulik, et selle üle enam isegi ei arutleta. Kahjuks aga tuleb ikka ette, et vanem ei tea, millist abi on lapsele lasteaias, koolis või ka kliiniliste spetsialistide juures antud. Laps käib mõnel tugiteenusel, aga eesmärgid on jäänud vanemale arusaamatuks või üldse läbi arutamata.

Meie püüame lähtuda sellest, et intellekti- või psüühikahäirega laste korral kiireid lahendusi ei ole, mõnikord on tuge vaja kogu elu. Seega tuleb väga suurt rõhku panna pere toetamisele. Perekonna vastupidavus on oluline lähedase pikaajalise hooldamisega seotud stressiteguritega toimetulekul. Rehabilitatsioonimeeskond saab pere toimetulekuoskusi parandada nii pere sisemiste tugisüsteemide arendamise kui ka väliste tugisüsteemide kaasamise kaudu. Pikaajalist hooldust käsitlev metanalüüs (Kuang jt 2022) võtab taas kokku perekonna vastupanuvõimel põhinevate sekkumiste väljatöötamise tähtsuse. Analüüsi järeldused soovitavad kujundada perede vastupanuvõime suurenemiseks mitmetasandilisi tugivõrgustikke, mis koosnevad nii mitut tüüpi multidistsiplinaarsetest spetsialistide võrgustikest kui ka sotsiaalsetest võrgustikest.

Kui suudame sõnastada probleemi, lähtudes asjakohasest uuringutest, hoiame kokku vahendeid ja seame objektiivsed ning saavutatavad eesmärgid. Kui lapsele ei ole uuringuid tehtud, võib ka see olla rehabilitatsiooniprotsessi osa, et meeskonna toel saab peret piisavalt nõustada ja uuringud lõpule viidud.

Meeskonnatöö ja võrgustikutöö

Töötame meeskonnana, kus omavaheline suhtlus on igapäevane. Kabinetis lapsi korda teha ei ole võimalik. Väga oluline meie töös on võrgustikutöö pere, haridusasutuste, kohalike omavalitsuste ja klienti ümbritsevate muude spetsialistidega. Meeskonnatöö arendamisel oleme lähtunud kahest erinevast teaduslikust vaatest (Norrefalk 2003).

• Koordineeritud valdkonnaülene meeskonnatöö

Selle töötamisviisi korral seatakse ühised eesmärgid ja iga valdkonna spetsialist püüab nende kallal oma seanssidel töötada.

Kasutame igapäevatöös seda põhimõtet koos juhtumikorraldusliku mudeliga. Milles see väljendub? Töötame kahes meeskonnas, mis omakorda jagunevad väiksemateks juhtumitiimideks. Näiteks Otepää meeskonnas töötab kümme spetsialisti. Igal juhtumil on oma sotsiaaltöötaja, kelle ülesanne on olla juhtumikorraldaja ja enamasti koordineerida ka meeskonnavälist võrgustikutööd. Ühe juhtumiga on meie meeskonnast seotud enamasti 3–4 spetsialisti. Valik oleneb kliendi vajadustest.

Pandeemia positiivse õppetunnina saab kindlasti välja tuua üldise kaugnõustamiskultuuri väljakujunemise ja oluliselt tõhusamalt korraldatava võrgustikutöö.

Näiteks tuleb hindamisele kõnetu kolmeaastane käitumisraskustega laps. Hindamistulemuste ja meeskonna otsuse kohaselt võib sel juhul koosneda põhitiim teenuste esimeses etapis sotsiaaltöötajast, eripedagoogist, loovterapeudist ja/või psühholoogist. Kohe võib tekkida küsimus, miks ei ole aktiivselt kaasatud logopeed. Vastus: selleks, et kolmeaastasel tekiksid koostööoskused ja püsivus teenusel osalemiseks, on vaja esmalt kujundada mänguoskused ja õpetada vanemaid. Kolmeaastase arendustegevus peab eelkõige toimuma tema igapäevases keskkonnas ehk eelkõige tuleb õpetada lapsevanemat, kuidas last kodus aidata ja kuidas luua lapsele arendav kõnekeskkond: millised on kõne arengut toetavad mängud, miks on oluline kujundada igapäevased rutiinid, millest tekivad kõnetul lapsel käitumisprobleemid, mis oleksid väljendusvõimaluste arendamise abivahendid jne (Hallap ja Padrik 2008).

Regulaarsed meeskonnaarutelud annavad võimaluse arutleda edusammude ja tagasilöökide üle, vajadusel korrigeeritakse eesmärke või seatakse prioriteete ümber.

• Valdkonnaülene lõimitud meeskonnatöö

Keerulisemate või ajakriitiliste juhtumite korral rakendame valdkonnaülest lõimitud meeskonnatööd (Norrefalk 2003). Sellistel juhtudel on edu saavutamiseks vaja tegevusse või ümarlaudadesse kaasata spetsialiste ka väljastpoolt rehabilitatsioonisüsteemi. Väga tavapäraselt on siis samade eesmärkide saavutamisesse kaasatud näiteks lasteaed või kool, lastekaitsetöötaja või kliinilised spetsialistid.

Näiteks avaldab laps rehabilitatsioonispetsialisti vastuvõtul ajal, et teda on paar aastat tagasi seksuaalselt väärkoheldud. Rehabilitatsiooniplaani tegevuskavas ettenähtud eesmärkide täitmine ei ole enam objektiivselt võimalik, sest lapselt saadud info mõjutab kogu toetusprotsessis nii ajaliste kui ka sisuliste eesmärkide täitmist ja tõenäoliselt tuleb rakendada ka teistsugust metoodikat. Sageli tuleb edasise töö kavandamiseks spetsialistil eraldi pingutada, et laps või noor mõistaks, miks see info ei saa jääda tema ja spetsialisti vahele, miks tuleb kaasata teised meeskonnaliikmed ja tugivõrgustik väljastpoolt. Tavapäraselt vastutab sel juhul rehabilitatsioonimeeskonna juhtumikorraldaja väliste osaliste kaasamise eest ja võrgustikutöö käigus lepitakse kokku lapse abistamise edasised sammud. Mõnikord peab jääma rehabilitatsiooniprotsess pausile, et tagada lapsele eelkõige kliiniline abi ja turvaline kasvukeskkond.

Rehabilitatsioonispetsialist saab võrgustikukohtumisel teadlikult hakata last toetama, sest valdkonnaülese meeskonnatöö tulemusena on tal ülevaade mitmekülgsem, kui oleks vaid oma valdkonna spetsialistina. Üldiselt ei ole võimalik alaealisi võrgustikukohtumistesse kaasata, samuti ei ole alati võimalik vanemal osaleda näiteks kohtumistel kooli või lasteaia esindajatega, seega on meeskonnaliikmel peret toetav hääl. Toetavat häält on vaja ka keeruliste lugude korral perede motivatsiooni hoidmiseks või suurendamiseks. Neile toe pakkumiseks on eriti oluline pidevalt suhelda last ja peret ümbritsevate spetsialistidega.

Meie kogemuse kohaselt on võrgustikutöös kujundatud kliendile oluliselt paremad, tema erivajadusi arvestavad tingimused ja tagatud tugi koolis, lasteaias, huvihariduses ning mujal. Heade koostöösuhete korral piisab võrgustiku aktiveerimiseks vaid kõnest lastekaitsetöötajale või kooli tugimeeskonnale. Kehvematel juhtudel kaotame aega ja vahendeid ametlike teadete koostamisele ning tulemuslikkus on ikkagi küsitav.

Kvaliteet ja arenguvõimalused

Kuidas meie mõistame kvaliteeti ja mida me selle kindlustamiseks teeme? Üks osa kvaliteedinäitajast on teenuse kasutaja rahulolu, tagasipöördumine või hea sõna. Kvaliteedi tagamise teine pool on teadlik töö juhtimisprotsessidega. Oleme rakendanud ISO9001 juhtimissüsteemi esimesest tööaastast. Järgides rahvusvahelist kvaliteedijuhtimissüsteemi, tegutseme pidevalt selle nimel, et suurendada klientide rahulolu, vastates nende ootustele ja vajadustele ning järgides õigusaktide nõudeid. Kvaliteedisüsteem määrab tingimused organisatsiooni struktuurist klientide rahulolu tasemeni, kogutud andmete analüüsist protsesside tõhusa juhtimiseni, siseaudititest toote kujundamiseni, ostmisest müügini.

Igal aastal kohtume rahvusvahelise audiitoriga, mis paneb südame põksuma, aga annab kindla teadmise, et me ei suuda ära võtta ebaõnnestumise või halva kogemuse riski, kuid saame teadlikult astuda samme selle riski minimeerimiseks või ebaõnnestunud kogemusest õppimiseks. Igapäevatöös mõjutab süsteem iga spetsialisti: ta teab, millised on protsessid, kui on vaja märku anda abivajavast lapsest; millised on koolituspõhimõtted; kus asuvad süstematiseeritud dokumendid, et oma tööks abi leida jne. Igasugune asjatu sahmimine on viidud miinimumini, et tegeleda põhitöö, kliendi abistamisega. Seetõttu oli paljudele organisatsioonidele keeruline koroonaaeg oluliselt lihtsam üle elada: automaatsed süsteemid, digilahendused, turvatud tööarvutid, millega saab teha kaugtööd, võeti otsekohe kasutusele ja teenuste osutamine ei katkenud rohkem kui esimeseks nädalaks, mis läks kogu ühiskonnas kohanemisele.

Ka pärast pandeemiat tehtud teadusuuringud kinnitavad, et asutused, kus oli rõhku pandud protsesside automatiseerimisele või kaugtöö võimaluste kasutamisele, said muutunud keskkonnaga paremini hakkama. Kiire üleminek veebi- ja kaugnõustamistele oli lihtne asutustes, kus töökoht oli juba enne pilvepõhine ning digitehnoloogia kasutamine ka nõustamisprotsessis oli seetõttu pigem mugavustsoonist väljatulek kui suur tehnoloogiline väljakutse (WHO 2020). Positiivse õppetunnina saab kindlasti välja tuua üldise kaugnõustamiskultuuri väljakujunemise ja oluliselt tõhusamalt korraldatava võrgustikutöö, kus kohtumistele või koosolekutele sõitmise aeg jäi põhimõtteliselt ära.

Kas tõesti on rehabilitatsioonimeeskonna elu ideaalne?

Lihtne vastus on selge ei. Läbipõlemine, spetsialistide ettevalmistuse nõrgad kohad, noore naiskollektiivi ja pereplaneerimisega kaasas käivad organisatsioonirõõmud, enesekriitilisus, liiga suured ootused nii endile kui ka klientidele, ebarealistlikud soovid jne on kõik ka meie argipäev. Aga mida rohkem me ohukohti teame, seda paremini suudame neid ennetada: meeskonnaüritused, ühised lõunad, avatud suhtlemine ja mõnikord ka must huumor, sallimatus ussitamise ja intriigide vastu ning üksteisest hoolimine on võtmesõnad.

Sõnastasime oma meeskonnaga „soovid kuldkalakesele“ vastuseks küsimusele, mida me rehabilitatsioonisüsteemi tulevikult ootame.

Rehabilitatsioonisüsteemi muudaksid paremaks

• Ennetavad sekkumised lastele, kellele ei ole vaja määrata puuet, aga kelle psüühikahäire väljakujunemise ennetamiseks on vaja meeskondlikult sekkuda. Näiteks väheste eneseregulatsioonioskuste ja käitumisprobleemidega väikelapsed, kellele haridusvaldkonna sekkumistest ei piisa.
• Tõenduspõhine ja sihtrühmale suunatud teenuste väljakujundamine.
• Tõenduspõhised regulaarsed koolitused tööks intellektihäire ja/või psüühikahäirega laste ja täiskasvanutega.
• Peretöö tähtsustamine ja selge sõnaga väärtustamine nii planeerimisel kui ka teenuste rahastamisel.
• Tõhusamad digilahendused, mis lubaks automaatselt suhelda kohaliku omavalitsuse ja tervishoiusüsteemiga.

---

Meeskonna spetsialistide kommentaarid

Maris Annus, loovterapeut: „Rehabilitatsioonisüsteemis kliendile pakutav abi on väga mitmetahuline. Selleks et kliente toetada, tuleb omavahel teha tihedalt koostööd. Rehabilitatsioonis töötamise väärtus seisnebki minu jaoks selles, et saab töötada meeskonnana kliendi eesmärkide saavutamise suunas. Töö mitmetahulisus aitab mul spetsialistina pidevalt õppida ja areneda.

Laura-Liis Hanikat, psühholoog: „Rehabilitatsioonisüsteemis töötamine võimaldab spetsialistina toeks olla väga mitmekülgsele klientuurile. Seetõttu ei ole ükski päev ühesugune. Niisugune mitmekülgsus on miski, mis õpetab meid iga kliendi juures märkama just neid detaile, mille abil saame nende jaoks olemas olla nii hästi kui võimalik, lähtuvalt iga kliendi individuaalsetest vajadustest.“

Kati Helmeste-Riet, eripedagoog: „Rehabilitatsioonis töötamine on minu jaoks mõnusalt vaheldusrikas ja põnev. Kuigi lastele mõjub rutiin väga turvaliselt ja tuge pakkuvalt, eelistan mina eripedagoogina väljakutseid ja rutiinivabadust. Ükski juhtum ei kordu ja just seetõttu on mul võimalik oma õpitud teadmisi maksimaalselt kasutada.“

 Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 4/2023.

---

[1] Vaimse tervisega tegelevad füsioterapeudid kuuluvad multidistsiplinaarsesse meeskonda ja panustavad erialade koostöösse. Vaimse tervise füsioteraapia põhineb olemasolevatel teaduslikel ja parimatel kliinilistel tõenditel. (World Physiotherapy i.a).

[2] Pervasiivse arenguhäire mõiste alla on koondatud viis neuropsühhiaatrilist häiret – autism, Retti sündroom, lapseea desintegratiivne häire, Aspergeri sündroom ja pervasiivne arenguhäire, mida pole teisiti täpsustatud (Boseck  jt 2013).

Viidatud allikad

Boseck, J. J., Roberds, E. L., Davis, A. S. (2013). Pervasive developmental disorders. Teoses:  L. A. Reddy, A. S. Weissman, J. B. Hale (toim.), Neuropsychological assessment and intervention for youth: An evidence-based approach to emotional and behavioral disorders (247–269). American Psychological Association. doi:10.1037/14091-011

Centers for Disease Control and Prevention. (2023).  What is “Early Intervention”?

Hallap, M., Padrik, M. (2008). Lapse kõne arendamine. Tartu: Tartu ülikooli kirjastus.

Kuang, Y., Wang, M., Yu, N. X., Jia, S. … Wang, A. (2022). Family resilience of patients requiring long-term care: A meta-synthesis of qualitative studies. Journal of Clinical Nursing, 32(13–14), 4159–4175.

Marrus, N., Hall, L. (2017). Intellectual Disability and Language Disorder. Child and Aadolescent Psychiatric Clinics of North America, 26(3), 539–554.

Norrefalk, J.–R. (2003). How do we define multidisciplinary rehabilitation. Journal of Rehabilitation Medicine, 100-101.

Portillo, M., Cowley, S. (2011). Social rehabilitation in long-term conditions: learning about the process. Journal of Advanced Nursing, 67(6),1329–1340.

World Health Organization. (2020). Maintaining essential health services: operational guidance for the Covid-19 context.

World Physiotherapy. (i.a). Physiotherapy in mental health.​​​