Pilootprojekt PAIK – koostöö patsiendi heaks

 

 

 

 

 

 

 

 

---

2020. aasta alguseks olid PAIK projektiga liitunud kõik Viljandimaa omavalitsused ja üle poolte perearstipraksiste.

Miks me seda teeme?

„Süsteemis on mingisugune auk, kus inimesed jäävad kahe poole vahele!ˮ – sellise üllatusliku järelduseni jõudis Maailmapanga ekspert Christoph Kurowski 2015. aastal pärast Eestis korraldatud tervishoiusüsteemi analüüsi. Haigla ravib tulemuslikult patsiente, perearstisüsteem on väga tõhusalt üles ehitatud, aga nende kahe vahel on lõhe, kus inimene jääb hätta.

Selle augu paikamiseks kutsuti Viljandis ellu PAIK-projekt, et leida ühe maakonna näitel koostöömudel, kuhu oleksid kaasatud esmatasand, haigla ning KOVi sotsiaalvaldkond. Ühine eesmärk oli ja on aidata kroonilise haigusega inimest integreeritult ja patsiendikeskselt.

Projekti alguseks saab pidada 16. detsembrit 2016, kui Civitta Eesti AS koos kaaspakkuja Velvet DP OÜga võitsid sotsiaalministeeriumi algatatud hanke ja alustasid integreeritud teenuse ehk PAIK-mudeli väljatöötamist, kaasates sinna osalisi nii Viljandi maakonnast kui ka väljastpoolt.

Projekti hakati katsetama 2018. aasta juunis vaimse tervise valdkonnas. Sama aasta sügisel liitus ka somaatiline pool. 2019. aasta sügisel võttis PAIK-projekti meeskond kasutusele teenuse saamise kriteeriumite töölehe, patsiendi seisundi ja toimetuleku hindamisvahendid ning tagasiside küsitlusankeedid.

Kuidas koostöö toimib?

Abi plaanimise ja andmise keskpunktis on inimene oma vajaduste ja eesmärkidega. Tema eesmärkide sõnastamise kaudu jõuame toimiva abini. Kokkulepitud kriteeriumite alusel suunab patsiendi teenusele arst, õde vm spetsialist. PAIK-projekti tervisejuht tutvustab patsiendile teenuse sisu ja selgitab koos patsiendiga välja teenuse vajaduse.

Projektiga töötab neli tervisejuhti: kaks õe ning kaks sotsiaaltöötaja hariduse ja kogemusega inimest, kes püüavad koostöös esmatasandi tervishoiutöötajate (perearst ja pereõed), koduõdede, kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötajate ning haigla spetsialistidega patsienti tema raviteekonnal aidata.

Koos lepitakse kokku tegevuskava patsiendi tervise hoidmiseks ja parimaks toetamiseks – sõnastatakse patsiendi terviseplaan. Patsiendi terviseplaan on võrgustiku liikmete ühine kokkulepe, mis sisaldab patsiendi eesmärke ja võimalikke tegevusi nende saavutamiseks.

Võrgustikutöös kasutatav IT-platvorm Teleskoop loodi spetsiaalselt haigla infosüsteemi lisamoodulina. Sinna saavad võrgustiku liikmed, õed, arstid, sotsiaaltöötajad, vajaduse korral ka patsiendi pereliikmed lisada olulisi dokumente – hindamiste kokkuvõtteid, kohtumiste protokolle. Kesksel kohal on seal patsiendi terviseplaan (nii ravimite võtmise plaan kui ka tegevuskava patsiendi eesmärkide saavutamiseks).

Võrgustikukohtumisel kokku lepitud tegevuskava saab avada ka alamtegevuste kaupa ja iga kokku lepitud tegevuse taha tuleb märkida vastutaja, nii muutub IT-platvorm töölõikude eest vastutajate jaoks töövahendiks, mille abil oma töid plaanida ja teistele selle kohta teavet jagada. Teleskoobiga on liidestunud Viljandi maakonna kõik kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötajad ja enamik perearstipraksistest.

Tegevuskava täitmist jälgib tervisejuht, kes suhtleb järjepidevalt patsiendi ja võrgustikuliikmetega. Tuletab meelde, soovitab, suunab, motiveerib jne. Kas auk on nüüd leidnud sobiva paiga? Oleme kavandanud, katsetanud, testinud ja „õmmelnudˮ seda juba neli aastat. Oleme täis usku, et sellest saab vajalik PAIK, aga teame ka, et pikk tee on veel minna.

Malle lugu – mäluhäired ja eestkoste seadmine

83-aastane Malle (nimi muudetud) elab üksi linnas asuvas korruselamus. Diagnoose on tal mitu: südamepuudulikkus, südamekahjustusega kõrgvererõhutõbi ja maohaavand. Malle oli Viljandi haigla siseosakonnas ulatuslike tursetega. Raviarst soovitas talle PAIK-teenust, sest kodus jäid naisel ravimid (sh diureetikumid) võtmata. Patsient nõustus, soovides kodus paremini hakkama saada.

PAIKi meeskond andis pereõele teada, et patsient liitus teenusega. Pereõelt saadi tagasisidet, et patsient jättis oma ravimid võtmata. Pereõde ja perearst arutasid läbi esialgse plaani patsiendi abistamiseks. Otsustati, et patsient vajab koduõendusteenust.

PAIKi koordinaator andis KOVi sotsiaaltöötajale teada, et patsient osaleb PAIK-teenuse projektis, arutati ka koduse lisaabi vajadust. Koduõde aitas hinnata olukorda patsiendi kodus ja sõnastas tema probleemid.

Selgus, et patsiendil on tõsised diagnoosimata mäluhäired ja tal on raskusi igapäevatoimingutega. Samas oli Malle väga koostöövalmis, sest ta soovis elada kodus ja haiglasse mitte sattuda. Patsient nõustus võrgustikukohtumise ja sotsiaaltöötajate osalemisega kohtumisel, kus arutati, kes ja mida saab Malle heaks teha.

Malle kodus peetud võrgustikukohtumisel osalesid PAIKi tervisejuht, koduõde, kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja, pereõde ja telefoni teel ka perearst. Selgus, et Mallet kimbutavad tõsised lühi- ja ka pikamäluhäired, mistõttu ta vajab kõrvalist abi ja jälgimist ravimite tarvitamisel ning igapäevaelus.

Lepiti kokku, et abi osutatakse jalutamisel, retseptiravimite väljaostul ja vererõhu ning tursete jälgimisel. Esialgu tehti selline plaan kaheks kuuks.

PAIKi meeskond muretses Malle köögis märgatud alkoholipudelite pärast. Mallel esineb tõsiseid mäluhäired, seetõttu oli põhjust kahelda, kas tema raha ja vara on ikka turvaliselt hoitud. Omavalitsuse sotsiaaltöötajal paluti asja uurida. Sotsiaaltöötaja hindas olukorda ja arvas, et võib tekkida vajadus eestkoste seadmise järele.

Koduõe visiidid jätkusid. Mallel esines üha rohkem mäluhäireid ja ka probleeme ravimite võtmisega. Vahel pakkus Malle koduõele raha, oskamata selgitada, mille eest. Tugivõrgustiku konsultatsiooni käigus otsustati, et omavalitsus peab algatama Mallele eestkoste seadmise.

Kuidas PAIK abistas:

• aitas patsiendil endal seada eesmärgi;
• koduõde ja koduhooldaja suunasid ja aitasid eesmärgipäraselt;
• kliendiraamat võimaldas välja trükkida raviplaani, tegevusplaani, kontaktnumbrid ja muu vajaliku;
• võrgustik (pereõde, koduõde, PAIK sotsiaaltöötaja ja kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja) tegutses koos selle nimel, et patsient võtaks vajalikke ravimeid ja ta ei satuks taas haiglasse.

---

KOMMENTAAR

Mida tähendab PAIK asjaosalistele?

Viljandi linna sotsiaaltöö juht Livia Kask: „Juba PAIK-projekti kavandamise alguses lootsid maakonna sotsiaalvaldkonna inimesed sellelt palju. Nimelt oleme oodanud aastaid lahendust, kuidas õnnestuks meditsiinisüsteemi töötajatega teha koostööd veelgi paremini. Koostöö küll toimis, kuid seda sageli just kahe valdkonna töötajate heade suhete tõttu, mitte aga süsteemselt.

PAIK-projekt on andnud Viljandi maakonna sotsiaalvaldkonna inimestele veelgi rohkem, kui projektis kirjas ja mida sellest oodati. See on parandanud koostööd tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahel, ja samal ajal parandanud ka inimeste abistamise kvaliteeti.

Selline koostöö vähendab dubleerimist, hoiab kokku mõlema valdkonna töötajate tööaega ja hõlbustab infovahetust, vähendades riski, et abivajaja võiks kahe süsteemi vahele ära kaduda.

PAIK on andnud meile võimaluse rääkida meditsiinitöötajatele (perearstid, haigla töötajad) sotsiaalteenustest ja lastekaitsetööst, nad on nüüd teadlikumad meie pädevusest ja võimalustest inimeste abistamisel ning sotsiaaltöö põhimõtetest. Nad oskavad õigel ajal ja õiges kohas anda patsientidele vajalikku infot või jagada soovitusi.

Minu varasemad head suhted meditsiinivaldkonna inimestega on läinud veel paremaks ja sisukamaks ning väga palju on tulnud juurde uusi häid tuttavaid. Heas mõttes süüdlaseks võib pidada just PAIK-projekti.

Kui küsida, kas sel projektil on ka mingeid puudusi, siis aus vastus on, et ei oska öelda. Sotsiaalvaldkonna inimesed ei ole millegi üle kurtnud. Ma olen väga tänulik hea koostöö eest nii Viljandi haigla juhatusele, kelle eestvedamisel ja toel PAIK-projekti ellu viiakse, ning inimestele, kellega koos me selles projektis iga päev toimetame.

Hea tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna inimeste koostöö tagab selle, et oleme ise paremad oma valdkonnas ja ka paremad meeskonnaliikmed koostööpartneritele abivajajate heaks.ˮ

---

Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 3/2020