PAIK teenuse rakendamine paneb tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna osalised meeskonnana tööle
Kroonilise haigusega patsiendid, kellel on vaja ka sotsiaalset tuge ehk keskmisest rohkem tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid, saavad abi paikkondliku ravijuhtimise teenuse PAIK osutajatelt. Projekt kestab 2025. aasta augusti lõpuni.
SA Viljandi haigla kommunikatsiooni- ja turundusjuht
Artikkel on koostatud PAIK teenust osutavate spetsialistide tagasiside põhjal. Oma kogemust jagasid selle projekti kliinilise meeskonna juht Kadri Oras ja tervisejuhid Maarja-Enid Pärna, Eneli Tulp, Elvi Link, Merit Tekko ja Anu Välis.
PAIK ehk paikkondlik ravijuhtimise teenus on mõeldud inimestele, kes vajavad keskmisest rohkem tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid. See tähendab, et neil on mitu kroonilist haigust ja lisaks vajavad nad ka sotsiaalset tuge, et kodus kauem toime tulla ning elukvaliteet oleks parem. Teenuse osutamisel on väga tähtis õe või sotsiaaltöötaja haridusega tervisejuhi tegevus, kes koostöös patsiendi, tolle perearsti ja vajaduse korral ka teiste spetsialistidega koostab inimesele personaalse terviseplaani ning teeb kindlaks, millist sotsiaalset ja tervisetuge on tarvis. Ta aitab teenuseid koordineerida, nõustab ja jõustab patsienti ning jälgib tema terviseseisundit, tehes tihedat koostööd pereõe ja perearsti, vajaduse korral ka omavalitsuse sotsiaaltöötajaga.
PAIK teenuse mõju-uuring
PAIK teenust hakati Viljandi haiglas kujundama 2016. aastal ja selle rakendamist proovima 2018. aastal. Projekti saamisloost kirjutasime varasemas artiklis. Kevadel 2023 algas Viljandi haigla, tervisekassa, Viljandi, Saare ja Valga maakondade[1] ühisprojektina selle teenuse kliiniline mõju-uuring, mis kaasab umbes 800 patsienti. Projekti juhib Viljandi haigla ravijuht dr Mart Kull ja uuringu teaduspartner on Barcelona ülikoolihaigla.
Uuringuga loodab meeskond teada saada, milline on tervishoiu- ja sotsiaalteenuse koordineeritud koostöö mõju patsientide tervisele, elukvaliteedile ja teenustega rahulolule.
Kliinilise mõju-uuringu eesmärk on selgitada välja teenuse pikaajaline mõju ja ka teostatavus maakondade kogemuse põhjal. Uuringuga loodab meeskond teada saada, milline on tervishoiu- ja sotsiaalteenuse koordineeritud koostöö mõju patsientide tervisele, elukvaliteedile ja teenustega rahulolule.
Uuringu sihtrühm on vähemalt 45-aastased inimesed, kellel on diagnoositud mitu kroonilist haigust, mis suurendab haiglaravile sattumise riski, ja kellel esinevad kaasuvalt ka sotsiaalsed tervisemõjurid, näiteks puudub toetav tugivõrgustik või on liikumisraskus.
Kliinilisse uuringusse kutsutakse riskipatsiente nii kodust, hooldekodust kui ka juba haiglasse sattunuid. Riskipatsientide nimekirja koostas tervisekassa enda andmebaasi põhjal Barcelona ülikoolihaiglast saadud mudeli põhjal. Sarnase mudeli toimimist uurib praegu ka Hispaania partner ise oma kodumaal.
Spetsialistide teadmised ja oskused erinevad, lõimitud teenuse osutamiseks aga on oluline, et teavet jagatakse omavahel.
PAIK tervisejuhid näevad kahe valdkonna koostöö kasulikkust juba praegu. Nad on märganud, et paljudel inimestel, kes on jäänud sotsiaalsetel põhjustel hätta, tekivad kergemini ka tervisemured. Ka kroonilised haigused võivad aja jooksul ägeneda. Inimene võib küll pöörduda arsti poole, aga kui sotsiaalsed tingimused ei parane, võivad meditsiinilised vaevused uuesti süveneda. See tähendab, et kui inimesel on sotsiaalsed vajakajäämised, ei tule ta tihti toime ka krooniliste haigustega. Seega on sotsiaalvaldkonna spetsialistidel nagu ka meditsiinitöötajatel, väga tähtis osa kroonilise haiguse stabiilsena hoidmisel. Inimene on psühhosotsiaalne tervik, seetõttu on haiglasse sattumise ohu vähendamiseks tähtis, et tervise- ja sotsiaalvaldkond käiksid koos üht rada ja töötaksid patsiendi heaks ühe eesmärgi nimel.
Koostöö algab märkamisest
Koostöö aga on igas mõttes kahepoolne. Nii nagu meditsiinitöötajatele on oluline teavet saada sotsiaalvaldkonna spetsialistidelt, on tähtis ka vastupidine infovahetus. PAIK meeskond on märganud, et oluline on suurendada näiteks sotsiaaltöötajate teadlikkust krooniliste haiguste kohta, et nad oskaksid oma vaatevälja sattunutel ära tunda ka haiguste ägenemise ja kaasaksid vajaduse korral meedikud patsiendi abistamiseks. Sotsiaaltöötajad on oma ala spetsialistid ega peagi oskama käsitleda meditsiinilisi muresid, samuti ei pea tervishoiuvaldkonna spetsialistid oskama leida lahendusi sotsiaalsetele muredele. Need valdkonnad aga on patsientide seisukohast omavahel seotud, seetõttu on oluline tekitada sild tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahele. Selleks võivad olla PAIK projekti näitel tervisejuhid.
Selleks aga, et üldse kuskilt alustada, on igal asjatundjal vaja inimest kuulata.
Üks PAIK tervisejuht Viljandis on sotsiaaltöötaja kutsega ja olnud väga suureks abiks sotsiaalvaldkonna inimestega suhtlemisel. Ideaalne lahendus võiks olla see, kui sarnaselt meditsiinivaldkonnas töötavate sotsiaaltöötajatega oleks ka kohalike omavalitsuste sotsiaalosakonna meeskonnas tervishoiuspetsialist, näiteks õde-tervisejuht. Spetsialistide teadmised ja oskused erinevad, lõimitud teenuse osutamiseks aga on oluline, et teavet jagatakse omavahel. Tervishoiutöötajad ei teagi mõnikord, millised teadmised ja oskused on sotsiaaltöötajal ja kuidas nendest kasu võib olla, seetõttu ei osata abi küsidagi. Sama võib olla ka vastupidi. Seetõttu tuleb kasuks, kui ühe valdkonna spetsialist tegutseb teise valdkonna süsteemis.
Samuti aitavad koostööd kujundada ühised ettevõtmised, mis võimaldavad tutvuda teise valdkonna tööga. See arendab spetsialisti silmaringi ja aitab luua ka tutvusi ning kontakte, et koostööd edasi arendada. PAIK projektis praktiseerisime tervisejuhtide koolitamisel mitut koostööd arendavat võimalust, nt käis omavalitsuse sotsiaaltöötaja haigla EMO-s töövarjuks.
Märkamine aitas abi saada
Koostöö ja märkamise hea näide on ühe eaka abielupaari lugu. Nende tütar elas välismaal ja seetõttu pidid nad kõigega ise hakkama saama.
Naisel oli raske liikumispuue, mistõttu pidi põdura tervisega abikaasa ka tema eest hoolitsema. Nad tahtsid olla tegusad, kuid selle koorma all olid nad nii vaimselt kui ka füüsiliselt väsinud. Seetõttu muutus üha sagedasemaks kiirabi kutsumine ja visiidid erakorralise meditsiini osakonda, kus aga probleemidele lahendust ei leitud. Tänu soovitustele olid nad õnneks juba ise võtnud ühendust valla sotsiaalosakonnaga.
Sotsiaaltöötaja märkas, et neil on vaja peale sotsiaalteenuste ka tervishoiuteenuseid ning kaasas abistamisse PAIK tervisejuhi. Nii tervishoiu- kui ka sotsiaaltööspetsialistid nõustasid abielupaari, et leida neile sobivad lahendused. Meditsiini poole pealt leidsid tervisejuhid neile vajalikud teenused, sh taastusravi ja vaimse tervise õe teenuse. Oli näha, et olukord käis eakatele üle jõu, kuigi nad ise seda esialgu ei mõistnud. Suure selgitustöö tulemusena leiti üheskoos, et nende jaoks on parim lahendus hooldekodu.
See on ehtne näide, kuidas ühe valdkonna spetsialist oskab ära tunda ka teise valdkonna mure ja koostöö tulemusena saab patsienti paremini aidata.
Tõhusa teenuse eelduseks on patsiendi ärakuulamine ja mure kindlaks tegemine
Selleks et kuskilt alustada, on kõigepealt vaja inimest kuulata, sest nii saab patsiendi tegelikke probleeme märgata. Alles siis, kui märkame kõike, mis inimesele muret teeb, saame pakkuda ka päriselt tõhusat abi. PAIK tervisejuhi ülesanne on muuhulgas ka suurendada patsiendi teadlikkust oma tervise kohta, aga sageli on nii, et nõuannet kuulab see inimene, keda on esiti ära kuulatud.
Sellist lõimitud teenuse mõtteviisi saaks laiendada ka näiteks eriarstiabile, kus asjaomase väljaõppega õde või sotsiaaltöötaja saaks ära teha eeltöö patsiendiga. Ta saaks kuulata, mis patsiendile tegelikult muret valmistab ja asjakohased probleemid arsti jaoks välja selekteerida. Kui probleemid on eelnevalt kindlaks tehtud, siis on eriarstiabi kindlasti tõhusam. Arvame, et tervishoiu sotsiaaltöötajad on lähitulevikus üha tähtsamad, neil aga on selleks vaja ka eri väljaõpet. Võib-olla on vaja kunagi sarnaselt eriõdedega ka eriväljaõppega sotsiaaltöötajaid.
Koostöö arendamisel on tähtis suhtlemine
PAIK teenuse käivitamisel oleme näinud, kui oluline on eri valdkondade ühise eesmärgi nimel tööle panemisel teavitus ja suhtlemine. Iga koostöö algab kohtumisest, tutvumisest ja teemade arutamisest. Tänu projekti tutvustamisele, ühistele aruteludele ja avatud suhtlemisele oleme projekti käigus saavutanud hea koostöö sotsiaalvaldkonna töötajatega. Selle toel töötame ühiselt patsiendi heaks. Tunnetame, et ka nemad väärtustavad koostööd tervishoiuga.
On vaja läbimõeldud kommunikatsioonilahendust, et suhtlus toimiks, sest see viib koostööd edasi ja aitab seda arendada.
Keeruline aga on see, et praegu pole meil ühist infoplatvormi ja piiratud on ka silmast silma kohtumiste aeg. Nii sotsiaaltöötajad kui ka meditsiinipersonal on üle koormatud oma tööga, seetõttu on keeruline leida aega olukordade arutamiseks ja teabe jagamiseks. Ühine infoplatvorm oleks kindlasti abiks. See võiks olla nii meie kui ka meie partnerite töövahend, kus saaks jagada teavet, dokumente ja muud. Kindlasti võtab ka see oma osa tööajast. Mõlemas valdkonnas on töötajate puudus, seetõttu on vaja läbimõeldud kommunikatsioonilahendust, et suhtlus toimiks, sest see viib koostööd edasi ja aitab seda arendada.
Meie kogemuse põhjal on koostöö hästi sujunud inimeste tasandil, kuid oluline oleks kujundada süsteem. Need, kellega meil on välja kujunenud hea koostöö, ei pruugi mitme aasta pärast selles süsteemis enam töötada, seetõttu võib ka koostöö kannatada. Sellepärast arvamegi, et tähtis oleks süsteemne suhtlus ja infovahetus.
Lahendamist vajavad küsimused
PAIK tervisejuhid näevad oma töös, et igal inimesel on oma taust ja lugu. Oluline on oskus vahet teha, millise info põhjal tohib sekkuda ja kust läheb piir ehk kui kaugele võib inimese aitamisega minna. Sealjuures on tähtis ka erapooletuks jäämise oskus. Me tegeleme patsiendiga süvitsi, et leida tema jaoks parimad lahendused, kuid on asju, millesse pole meil õigus sekkuda, ja kohti, kus jäävad meie käed lühikeseks. Näiteks oleme märganud, et lapsed otsustavad eakate vanemate eest ehk on jõupositsioonil ja sel juhul on keeruline mõista, mida inimene ise tahaks või millise otsuse oma soovide järgi teeks. Me ei saa sekkuda perekondlikesse küsimustesse ja niisugused olukorrad on rasked. Samuti näeme eri valdkondade kitsaskohti, aga ka sel juhul ei saa sageli midagi teha.
Viimase aja mure on ka, et tervishoiuteenust vajavad inimesed sunnitakse info ja kontakti saamiseks kasutama IT-vahendeid, kuigi see võib vanemaealistele olla keeruline ning panna nad abi küsimise asemel hoopiski käega lööma.
PAIK teenus on projektipõhine. Oleme tänulikud tervisekassale, et nad on võimaldanud meil seda ka pärast projekti lõppu jätkata praeguse kliinilise uuringu ajal, mis kestab 2025. aasta augustini. Me loodame aga, et sellest teenusest saab kunagi ka riigi meditsiiniteenus ja seda osutatakse üle kogu Eesti.
Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 4/2023.
[1] Seni Viljandimaal katsetatud PAIK teenust laiendati tänavu veel kahte maakonda, et proovida, kas see ka seal toimib. Sammhaaval arendatakse koostööd omavalitsuste ja perearstidega. Kui Viljandimaal hinnatakse uuringuga ka seda, kui paljudel juhtudel on õnnestunud kogukondlikku tuge rakendades haiglasse sattumist või korduvat hospitaliseerimist ära hoida, siis Kuressaare ja Valga haigla kutsuvad uuringusse patsiendid, kelle puhul on risk haiglasse sattuda juba realiseerunud.