Mis on olnud ja mis ootab ees erihoolekandes

---

Sügisel 2022 tekkis kohtumääruse alusel ööpäevaringsele teenusele suunatud inimeste teenuskohtadele järjekord ja see probleem tuli eelmisel aastal lahendada. Sai ka selgeks, et erihoolekandeteenuste loodetud oluliseks hinnatõusuks ei ole riigieelarves raha, vastupidi, kogu riigis hakati otsima kärpekohti. Tuli ka tunnistada, et tugi kõigile senini Euroopa sotsiaalfondi (ESF) toel pikaajalise kaitstud töö teenuse kasutajatele ei saa välisvahendite lõppedes jätkuda ja halvas olukorras tuleb leida parim lahendus.

Erihoolekandeteenus kohtumääruse alusel

Kohtumääruse alusel (inimese nõusolekuta) võib psüühikahäirega täisealise inimese suunata ööpäevaringsele erihooldusteenusele kuni üheks aastaks, kui tervislikust seisundist tulenevalt ei suuda inimene püsivalt oma käitumisest aru saada või seda juhtida ning võib seetõttu olla endale või teistele ohtlik. Pärast kohtumääruse jõustumist on sotsiaalkindlustusametil (SKA) kohustus viivitamata väljastada suunamiskiri teenusele saamiseks.

Sügisel 2022 tekkis aga olukord, et seda ei olnud võimalik teha, sest kõik kohtumääruse alusel teenuse osutamiseks sobivad kohad olid täidetud. Kohtumääruse alusel teenuse osutamise kohti on aasta-aastalt vähendatud, sest vähenes vajadus sellise (inimese tahtest olenemata) teenuse järele: 2013. aastal oli teenuskohti 132, 2020. aastal 94 ehk 38 kohta vähem. Varasematel aastatel oli teenuskohti piisavalt ja mõni koht alati varuks, kuid 2022. aasta sügisel tekkis kohtade puudus. Nii-öelda tipphetkel oli viis inimest, kes pidanuks kohtumääruse alusel erihoolekandeteenusel viibima, kuid olid mõnel teisel erihooldusteenusel või psühhiaatriahaiglas, paaril juhul ka kodus. See oli väga halb olukord, mis nõudis kohe lahendust.

Olukord, kus 2022. aasta sügisel kohtumääruse alusel osutataval erihoolekandeteenusel tekkis kohtade puudus, nõudis kiiret lahendust.

Kohtade puuduse põhjus oli asjaolude kokkulangemine: kohus otsustas mitme teenusel olnud inimese aastase perioodi lõppedes, et teenuse eesmärk ei ole veel täidetud, s.t nad on endiselt endale või teistele ohtlikud ega ole valmis abi vastu võtma, nt kasutama sotsiaalhoolekande teisi abimeetmeid. Samal ajal hakkas suurenema esimest korda kohtumäärusega teenusele jõudvate inimeste arv.

SKA hakkas kohtade puuduse info ilmnemisel kohe tegutsema. Teenusele kehtivad spetsiifilised ruuminõuded, seega läks pärast seda, kui teenuseosutaja kohtade loomiseks oli leitud, veel mitu kuud enne, kui SKA sai hakata sinna inimesi suunama. Vaja oli lahendada ka kohtade rahastamise küsimus: SKA-le 2023. aastaks kinnitatud erihoolekandeteenuste eelarves ei olnud raha üle, mille eest uusi kohti luua. Juurde oli tarvis kaheksa kohta ja selleks oli vaja leida ligi 20 000 eurot kuus. Tehti karm otsus, et kui kohad on loodud, siis rahastatakse teenuskohti 2023. aasta lõpuni vajaduse korral teiste erihoolekandeteenuste arvelt. See aga tähendanuks, et ühe või teise teenuse järjekorras inimesed oleks pidanud ootama teenusele saamist veelgi kauem. Õnneks seda ei juhtunud, sest vajadus kohtumääruse alusel kohtade järele langes taas. Aastal 2024. oleme olukorras, kus kohtumääruse alusel teenuse osutamiseks on pidevalt ka vabu kohti. Hetkel kohtade arvu uuesti siiski ei vähendata. SKA jätkab kohtade täituvuse pidevat jälgimist ning teeb teenuseosutajatega tõhusalt koostööd, et tagada vajaliku toega teenuskoht esimesel võimalusel, kui on hinnatud, et inimene ei vaja enam liikumist piiravat teenust.

Teenuste kulumudel

SKA vaatas 2023. aasta alguses põhjalikult üle erihoolekandeteenuste rahastamise ja uuendas 2019. aastal koostatud teenuste kulumudelit. Sai kinnitust aimdus, et keskmiselt katetakse riigieelarvest vaid 61% erihoolekandeteenuste kvaliteetseks osutamiseks tegelikult vajalikest kuludest.

Juba 2022. aastal sotsiaalhoolekande seaduse (SHS) muutmise väljatöötamiskavatsuse koostamiseks tehtud analüüsist selgus, et vaja on suurendada ööpäevaringse teenuse saajatega otseselt tööd tegevate inimeste arvu, eriti äärmusliku toetusvajadusega sihtrühma korral. Eelmise aasta alguses oli kavas küsida 2024. aastaks lisaraha ka selleks, et teenuseosutaja saaks palgata veidi lisapersonali (nt hooldustöötaja, liikumisjuht, psühholoog, toitlustusteenindaja vm vastavalt teenuse spetsiifikale) selleks, et võimaldada tegevusjuhendajal keskenduda oma põhitööle – inimese iseseisva toimetuleku toetamisele. Soov oli suurendada teenuste baasrahastust (tegevusjuhendajate ja erihoolekandeteenuste õdede palgatõusuks oleme iga aasta veidi raha eelarvesse juurde saanud, kuid hoonete korrashoiuks jms komponentidele mitte). Minimaalseks lisaraha vajaduseks kujunes üle kaheksa miljoni euro isegi juhul, kui me teenuste järjekordi uute kohtade rahastamise ja loomisega vähendada ei püüa.

SKA vaatas 2023. aasta alguses põhjalikult üle erihoolekandeteenuste rahastamise ja uuendas teenuste kulumudelit.

Kevadel aga sai selgeks, et sellise lisaraha saamine 2024. aasta erihoolekandeteenuste baaseelarvesse ei ole võimalik. Sotsiaalkaitseministril õnnestus riigieelarve tegemise käigus siiski 6,1 miljonit eelarvesse juurde saada. Tänu sellele saime tõsta riigi rahastavate teenuste maksumust keskmiselt 11,4%, et leevendada majanduskulude kasvuga toimetulekut ja võimaldada teenuseosutajatel tõsta töötajate palka.

Aastal 2024 on SKA erihoolekandeteenuste eelarve 52 miljonit, mille eest osutatakse teenuseid rohkem kui 6000-le psüühikahäirega inimesele.

Pikaajalise kaitstud töötamise projekti lõppemine

Eelarvesse lisandunud raha suunati ka täiendavalt 170 töötamise toetamise teenuse koha rahastamiseks. Vajadus selle järele tekkis, sest 2023. aasta lõpuga sai läbi pikaajalise kaitstud töötamise (PKT) projekt, mida rahastati ESF-ist. SKA korraldatud PKT sihtrühm olid puuduva töövõimega inimesed, kellel on psüühikahäire, nägemispuue, varasem peaajutrauma või ajukahjustust tekitav haigus. Teenusega said kõnealused inimesed (peamiselt) töökeskustes vastavalt oma võimekusele teha erineva raskusega töid.

Kahjuks kõigile PKT projektis osalenutele töötamise toetamise teenus siiski ei laiene ja päris kõigile, kes võiksid seda saada, ei jagu teenuskohti.

Selleks et enamik projektis osalenutest ei jääks tegevuseta, täiendati SHS-i nii, et projekti lõppemise järel oleks inimesele tagatud sujuvam üleminek töötamise toetamise teenusele. Kahjuks kõigile projektis osalenutele töötamise toetamise teenus siiski ei laiene (nt psüühikahäireta nägemispuudega inimesed) ja päris kõigile, kes võiksid seda saada, ei jagu teenuskohti. PKT projektis oli 2023. aasta lõpus 397 inimest, kellest 2024. aasta veebruariks on SKA abi- ja toetusvajaduse hindamise vahendi abil leidnud teenust vaja olevat 247 inimesel, kellest omakorda 162 on juba jõudnud töötamise toetamise teenusele. Teenusele saamise taotlusi on menetluses veel 31. Projektis osalenutest jätkab osa ka töötamist PKT endise teenuseosutaja juures, osa on pöördunud töötukassasse tööotsijana, osa jätkab töist või vaba aja tegevust teise erihoolekandeteenuse ehk igapäevaelu toetamise teenuse raames või isikukeskse teenusmudeli (ISTE) projektis. Need PKT projektis osalenud inimesed, kellele töötamise toetamise teenus sobib, aga kellele praegu teenuskohta ei jätku, paneb SKA teenuse eelisjärjekorda (selline õigus on inimestel, kes osalesid Euroopa Liidu toetusest kaasrahastatavas projektis). Neid inimesi on 103.

Mis on kavas 2024. aastal?

Sotsiaalministeeriumi üks prioriteetne projekt 2024. aastal on tagada erihoolekande jätkusuutlikkus. Seadsime eesmärgi leida üles kõik kitsaskohad, mida muutes paraneks teenuste kättesaadavus ja kvaliteet. Peame olema valmis, et erihoolekandesse riigieelarvest märkimisväärset rahasüsti ei tule ja meil tuleb eelarveraha kasutada optimaalselt ja targalt.

Kavas on üle vaadata teenuste järjekordade haldamise loogika ehk protsess, kuidas inimesed teenustele liiguvad (kas vabanenud teenuskoha saaks täita kiiremini?). Tahame analüüsida, millised sihtrühmad on teenustel ja järjekordades praegu, millised lähitulevikus, milliseid teenuseid on vaja jne. Sügiseks peab valmis olema plaan, kuidas erihoolekandeteenuseid osutada jätkusuutlikult nii, et võitjaid oleks võimalikult palju.

Sotsiaalministeeriumi üks prioriteetne projekt 2024. aastal on tagada erihoolekande jätkusuutlikkus.

Osa selle aasta erihoolekande jätkusuutlikkuse analüüsist on ISTE projektist järelduste tegemine ja otsus mudeli rakendamise kohta tulevikus.

ISTE mudeli katsetamine ESF-i vahendite toel lõpeb 2025. aasta lõpus ja tuleb valmistuda edasiseks. Äsja tegi SKA kui projekti elluviija selle senisest kulgemisest (kuni 2022. aasta lõpuni) kokkuvõtte, otsiti teenusmudeli tugevaid külgi ja rakendamise riskikohti. Põhilise riskina mudeli rakendamise õnnestumisel tuleb taas nimetada rahastamise jätkusuutlikkust. ISTE mudeli rakendamine ei ole odavam praegusest erihoolekande ja sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuste süsteemist. Uue mudeli rakendamisel tuleb arvestada ka üleminekukuludega (koolitused jms). Aga kui uus mudel annab võimaluse toetada samas suurusjärgus eelarvega rohkem ja paremini psüühikahäirega inimesi, on risk siiski väärt võtmist.

Praegu on projektiga liitunud 35 kohalikku omavalitsust ja tuge saab üle 800 psüühikahäirega inimese. Kindel eesmärk on, et kui ka ISTE mudelit kogu Eestis 2026. aasta algusest ei rakendata, tahame neile, kes ISTE projekti lõppedes endiselt tuge vajavad, selle tagada.

Sõltuvushäire ja raske psüühikahäirega inimestele sobivate teenuste uuring

Aastal 2023 alustati sotsiaalministeeriumi ja tervise arengu instituudi tellimusel uuringut, mis keskendub komorbiidse[1] sõltuvushäire ja raske psüühikahäirega inimeste ravile ning sekkumistele. Erihoolekandeteenustele ei suunata inimesi, kellel on põhihaigusena alkoholi või narkootilise aine sõltuvus. Siiski on teenusel hulgaliselt psüühikahäirega inimesi, kes on sõltuvusega kimpus ja keda tegevusjuhendajatel on keeruline oma oskuste kohaselt toetada, sest sõltuvus tühistab inimese toimetuleku parandamise pingutused. Raske psüühika- ja sõltuvushäire korral on vaja inimesega eraldi tegeleda, erinevalt neist, kellel on ainult psüühika- või sõltuvushäire.

Analüüsitavate teenuste sihtrühm on täiskasvanud psüühikahäiretega (sh intellektipuudega) inimesed, kellel on sõltuvus alkoholist ja/või teistest uimastitest. Uuringu ajend oli asjaolu, et Eestis ei ole praegu sellele sihtrühmale vajalikud teenused – psühhiaatriline ravi, sh sõltuvusravi, ja erihoolekandeteenused – korraga kättesaadavad ehk sihtgruppi ei abistata ega toetata terviklikult.

Mitmikdiagnoosiga inimestele on vaja individuaalset tuge, arvestades, et üks lahendus või süsteem ei sobi kõigile.

Uuring annab ülevaate Eesti olukorrast, vaatleb viie välisriigi kogemusi ja pakub selle alusel soovitusi Eestile. Teema on oluline erihoolekandeteenuste saajatele ja ka laiemalt. Eesmärk ei ole välja töötada eraldi erihoolekandeteenust sõltuvusprobleemidega inimestele, vaid pakkuda lõimitud abi ka teistele sihtrühmadele. Mitmikdiagnoosiga inimestele on vaja individuaalset tuge, arvestades, et üks lahendus või süsteem ei sobi kõigile. Abi vajatakse nii meditsiini- kui ka sotsiaalküsimustes, sotsiaal- ja tervisesüsteemi suurem lõimitus võib aidata tõhusamat abi pakkuda. See, milline on tulevikus abistamismudel, ei ole veel teada. Uuring valmis veebruari alguses ja mudelit hakatakse uuringust saadud teadmise pinnalt kujundama 2024. aasta sügisel.

Seadusesse lisandub päeva- ja nädalahoiuteenus

Aastal 2025 jõustub muudatus, mis on seotud inimestega, kes on senini kasutanud diferentseeritud hinnaga igapäevaelu toetamise teenust.

Igapäevaelu toetamise teenuse sihtrühm on väikese toetusvajadusega inimesed. Neile osutatakse teenust (vähemalt) neli tundi kuus, teenuse eesmärk on kaasa aidata iseseisvale toimetulekule. Diferentseeritud hinnaga osutatakse sama teenust äärmusliku toetusvajadusega inimestele, kes vajavad terve ööpäeva jooksul suures mahus hooldust, järelevalvet ja kõrvalabi. Sisuliselt on seega tegemist väga erinevate sihtrühmadega. Diferentseeritud hinnaga igapäevaelu toetamise teenusele kehtivad SHS-is igapäevaelu toetamise teenusele sätestatud nõuded, sihtgrupp aga on sisuliselt sama, mis toetusvajaduselt äärmusliku toetusvajadusega ööpäevaringse teenuse korral. Seetõttu on teenuse osutamisel ilmnenud selle korraldamisel olulisi erinevusi, mis on toonud kaasa teenuse ebaühtlase kvaliteedi ja segaduse teenuse nõuete kohta ka teenuse saajate seisukohalt.

Nüüd töötatakse välja SHS-i uus, päeva- ja nädalahoiuteenus. See on mõeldud samale sihtrühmale, kes senini on kasutanud diferentseeritud (kõrgema) hinnaga igapäevaelu toetamise teenust, s.t intellektipuudega inimestele, kelle abi- ja toetusvajadus on väga suur, kuid kes saavad elada kodus koos lähedastega, käies enda ja lähedaste vajaduse alusel erihoolekandeteenust kasutamas. Eelnõus on sätestatud päeva- ja nädalahoiuteenuse sisu ning eesmärk, teenusosutaja kohustused päeva- ja nädalahoiuteenuse osutamisel ning nõuded teenusele, samuti teenust saama õigustatud isikud ja teenust vahetult osutada võivad isikud. Muudatusi tehakse ka asjaomastes seotud rakendusaktides ning seadustes.

Olulisemad muudatused varasema teenusekorraldusega võrreldes:

1. Õigus teenusele on intellektipuude ja äärmusliku toetusvajadusega inimesel, kes vajab seda vähemalt kümme päeva kuus, kuid mitte rohkem kui 23 ööpäeva kuus. Esimest korda teenusele suunatud inimesel on võimalik kasutada kuue kuu jooksul n-ö kohanemisaega ehk kasutada teenust vähem kui kümme päeva.
2. Teenuse hind, mida SKA tasub teenuseosutajale, on 75 eurot ööpäevas või 51 eurot päevas, sõltudes sellest, kas teenuse kasutaja ööbib teenuseosutaja juures või kodus. Teenuse kasutajal tekib kohustus tasuda omaosalus majutuse (kui inimene ööbib teenuskohas) ja toidu eest.
3. Inimesega vahetult tegeleval töötajal, tegevusjuhendajal, on edaspidi kohustus läbida lisaks tegevusjuhendaja baaskoolitusele (260 tundi) ka täiendav koolitus tööks äärmusliku abi- ja toetusvajadusega psüühikahäirega isikutega.
4. Teenusele (sh ruumidele ja ruumide sisustusele) hakkavad kehtima samasugused tervisekaitsenõuded nagu on praegu kogukonnas elamise teenusel ja ööpäevaringsel teenusel.
5. Teenuse osutajal on kohustus kindlustada teenusesaajale vajaduse korral voodikoht.
6. Teenus peab olema tagatud teenuse saaja lähedastele vajalikul ajal kõigil nädalapäevadel, sealhulgas riiklikel pühadel. Muudatus teeb teenuseosutajad murelikuks, sest ei teata, kas suudetakse teenuse osutamiseks makstava tasu eest hoidudesse piisavalt töötajaid leida ja neid paindliku graafiku alusel tööl hoida. Usume siiski, et koostöös lähedastega leitakse sobivad lahendused.

Alanud aasta tuleb kindlasti huvitav. Loodan, et heas mõttes. Kasutades juhust, et Sotsiaaltöö ajakirjas erihoolekande kohta artikkel ilmub, tänan kõiki, kes on möödunud aasta aruteludes ja töörühmades osalenud. Loodan, et leiate jaksu ja indu osaleda ka 2024. aastal. Erihoolekande valdkond on lai ja mitmetahuline, mida rohkem kaasamõtlejaid ning tagasiside andjaid, seda tõenäolisemalt valdkond areneb õiges ja soovitud suunas.

Kutsun üles märku andma, kui lugejal on mõtteid, millest võiks olla abi erihoolekande kättesaadavuse ja kvaliteedi parandamisel. Kirjutage julgelt elen.preimann@sm.ee.

 Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 1/2024.

---

[1] Komorbiidsuseks nimetatakse meditsiinis ühe või rohkema tervisehäire (või haiguse) koosesinemist põhihaiguse või -häirega, samuti selliste lisahaiguste või -häirete mõju.