Tervisealane kirjaoskus – kuidas jõuda tervisevõrdsuseni?

Alustuseks tuleb ehk küsida, miks tervisealane kirjaoskus on üldse oluline? Sellele vastamiseks tuleb mõista, kuidas on muutunud arusaamad terviseküsimustes.

Traditsiooniliselt on meditsiin olnud paternalistlik[1], kus kesksel kohal on olnud haigus, ravi, raviasutus, arst ja patsient (Nettleton 2013). Arsti ülesanne on ravida ja öelda, mida teha, et terveneda. Patsiendi ülesanne on olnud neid ettekirjutusi järgida. Kliinilises mõttes on see loomulikult ka praegu nii.

Valdkond aga on laienenud ja juba ammu ei räägi me enam üksnes meditsiinist. Me ei räägi enam alati ka tervishoiust, vaid tervisest kõige laiemas mõttes. See tähendab, et tegevus tervise hüvanguks hõlmab nii haiguste ennetamist (sh täiesti sümptomitevabalt, tervena) kui ka haiguste arengu pidurdamist ja ravi. 

Lisaks arstidele on tähtsad ka teised tervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad ja teised sotsiaalvaldkonna spetsialistid ning muude valdkondade spetsialistid, samuti inimesed ning nende lähedased ja kogukonnad, kuhu kuulutakse. Kõik see, millest tervis oleneb, sh igapäevane toimimine, toimub valdavalt raviasutustest väljaspool. Just seetõttu, et inimesed osalevad ise aktiivselt oma tervise eest hoolitsemisel, saab ja on põhjendatud rääkida paternalismi asemel patsiendikesksusest, veel enam aga inimkesksusest.

Tervisealane kirjaoskus

Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 on seadnud üheks eesmärgiks tervise ebavõrdsuse vähendamise Eestis. Selle olulise lahendusteena nähakse terviseharitust ja põhiõiguste kaitset ning kogukondade võimestamist ja kaasamist. Mida see sisuliselt tähendab? Eesti keele instituudi (EKI) Sõnaveebi oskussõnastik käsitleb mõisteid „terviseharitus“ ja „tervisekirjaoskus“ sünonüümidena. 

Terviselasest kirjaoskusest rääkides on olulised nii teabe saamine, selle mõistmine kui ka rakendamine pärisellu.

Eesti keeles on vahel pakutud kirjaoskuse sünonüümiks „pädevust“[2]. Tervisealase kirjaoskuse kontekstis ei pruugi see olla asjakohane. Erialakirjanduses on nende kahe termini seost kirjeldatud näiteks nii, et pädevus (ingl competency, competence) on (tervishoiutöötajate) „teadmised, oskused ja hoiakud, mida vajatakse, et tõhusalt tegeleda tervishoiuteenuste ja terviseteabega seotud patsientide tervisealase kirjaoskusega“ (Coleman jt 2023). Ehk väga lihtsustatult: pädevus on pigem tervishoiutöötaja või mõne teise spetsialisti (nt sotsiaaltöötaja) erialane võimekus inimesi terviseteabe abil toetada, mille mõjul paraneb tervisealane kirjaoskus.

Lisaks kasutan kirjaoskuse mõistet, sest

1. ingliskeelne termin health literacy mainib otseselt kirjaoskust;
2. teistestki valdkondades kasutatakse just sõna „kirjaoskus“ selleks, et väljendada n-ö tavainimese võimekust rakendada valdkonna teadmisi-oskusi isiklikuks heaoluks, näiteks finantskirjaoskus.

Tervisealane kirjaoskus kui kompleksne mõiste

Tervisealase kirjaoskuse tähenduse üksikasjalikuks mõistmiseks on oluline peatuda selle määratlusel. Maailma terviseorganisatsiooni definitsiooni kohaselt on tegemist „kognitiivse ja sotsiaalse oskusega, mis määrab ära isiku motivatsiooni ja võimekuse terviseinfot saada, seda mõista ja kasutada nii, et see tagaks tervise ja heaolu“ (Nutbeam 1998).

Tervisealane kirjaoskus oleneb inimese kognitiivsetest ja sotsiaalsetest oskustest.

Paksus kirjas rõhutused tegin ise, et tuua esile komplekssus, mida esmapilgul lihtne termin sisuliselt kannab. Sageli mõeldakse tervisealasest kirjaoskusest kui millestki, mida kirjeldab definitsiooni viimane osa (võimekus saada, mõista ja kasutada infot). Määratlus aga viitab otseselt, et tervisealane kirjaoskus oleneb ka inimese kognitiivsetest ja sotsiaalsetest oskustest. Need on aluseks, et inimesel oleks mitte ainult võimekus terviseinfoga (üldse) midagi teha, vaid ka motivatsioon selleks. See on mõttekoht – millisel hetkel me tavapäraselt parandame teadlikult tervisealast kirjaoskust ja kas oleme alustanud algusest? Ehk oleme tervisekommunikatsioonis jätnud midagi olulist vahele?

Kindlasti aga ei saa ega tohi tähelepanuta jätta definitsiooni viimast osa ja just sellises kombinatsioonis ning terviklikkuses, nagu see on esitatud. See tähendab, et tervisealasest kirjaoskusest rääkides on olulised nii info saamine (ükskõik, kas kelleltki teiselt või ise otsides), sellest aru saamine ehk mõistmine ja rakendamine pärisellu.

Raskused võivad tänapäeval alata juba info saamisest. Oleme liikunud inimkesksuse poole, mis info ja kommunikatsiooni mõistes tähendab, et tervisega seotud teavet ei saada enam ainult arstilt. Öeldakse, et inimene peab ise vastutama, mis ehk ilmtingimata ei eelda iseseisvat info otsimist, aga teame, et infokülluse ja kättesaadavuse tõttu seda nagunii tehakse. Iseseisev otsing aga võib viia infoni, mis tõenduspõhise meditsiini vaatest ei pruugi olla adekvaatne.

Terviseküsimuste korral võib täiendav segav tegur olla emotsionaalne seisund.

Aga oletame, et õige info on kätte saadud. Kuidas on lood sellest arusaamisega? Kuldreegel on, et tervisega seotud teave peaks olema esitatud nii lihtsalt, et kuuenda klassi õpilane sellest aru saaks. See võib tunduda liigse lihtsustamisena. Aga kas ikka on? Toome näite mõnest teisest valdkonnast. Kujutagem ette, et vajame abi autoteenindusest. Kas pole nii, et olemata ise spetsialist või eriline asjahuviline, on meil vaja võimalikult lihtsat selgitust arusaamiseks ja teeninduses õige otsuse langetamiseks?

Sama ja isegi veel kriitilisem on see terviseküsimustes. Meil on vaja mõista, mis ja miks toimub ning mis edasi saab. Tuleb meeles pidada, et terviseteemade korral võib täiendav segav tegur olla emotsionaalne seisund. Enda või lähedase raske haiguse diagnoosi või haiguse edasiarenemise uudis mõjub šokina ning see vähendab paratamatult inimese võimet infost aru saada ja seda vastu võtta. Sel hetkel praktilist ja toetavat infot tegelikult enam ei töödelda, sest mõte jääb kinni kuuldud uudisesse.

Siiski, kui seegi etapp ületatud, jääb veel vaid viimane ülesanne: rakendada teadmised igapäevastesse tegemistesse, tervisekäitumisse ja -valikutesse. Ilmselt on igaüks meist proovinud muuta oma senist elustiili tervislikumaks. Nii nagu iga muudatus, on ka tervisega seotud muudatuste tegemine sageli pikaajaline protsess, mis eeldab püsivust, motivatsiooni ja pingutust. Loomulikult võib ette tulla ka ajutisi tagasilangusi või ka uuest käitumisviisist loobumist. Selline loobumine või motivatsioonilangus aga ei ole sageli seotud teadlikkusega. Me teame, mida tegema peame, mis on meie tervisele kasulik, aga muudatust on ikka keeruline teha.

Laskumata pikemalt nüanssidesse, on oluline märkida, et tänapäeval mõjutavad tervisevalikuid ja -käitumist ka mitut laadi kirjaoskus või pädevus (näiteks meedia-, digi-, info-, teaduspädevus). See toobki meid järgmise küsimuse juurde: kes üldse peaks tervisealase kirjaoskuse kujundamisele ja suurendamisele rohkem kaasa aitama?

Süsteemi roll ja selle seos tervise(eba)võrdsusega

Kahtlemata peab igaüks ise oma tervise eest hoolitsema, sest oma elu elatakse ikka ise. Oluline on mõista, et tervisealane kirjaoskus on midagi enamat kui üksikisiku võimekus ja selle edenemisele saavad ning peavad kaasa aitama eri ametkonnad, samuti nii tervishoiu-, sotsiaal- kui ka haridussüsteem. Haridussüsteemi ülesanded on ilmselgelt seotud esmaste oskuste ja teadmistega, mida on vaja muude eluvaldkondade kirjaoskuse kujunemiseks, olgu see elementaarne lugemisoskus, funktsionaalse lugemise oskus ehk tekstist arusaamine või põhiteadmised inimkeha ehitusest ja toimimisest.

Tervishoiusüsteemi ja sotsiaalvaldkonna panust on vaja muutunud tingimuste tõttu, mida artikli alguses selgitasin: kaasatud, otsustav ja kaasvastutav inimene. Samuti on oluline süsteemi enda keerukus ehk see, kas ja kuidas inimene teab ning oskab selles liikuda (nt kellelt nõu küsida, kelle juurde panna aeg, mida ja kuidas teha täiendavate küsimuste, sümptomite või murede korral jne). On mitmeid tervisega seotud olukordi, mille lahendamine eeldab tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna teenuste lõimimist. 

Tervisealase kirjaoskuse edenemisele saavad ning peavad kaasa aitama eri ametkonnad, samuti nii tervishoiu-, sotsiaal- kui ka haridussüsteem.

Näiteks saab insuldist taastuv inimene tervishoiust otseselt terviseseisundiga seotud abi, samas kui sotsiaalvaldkond (nt kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja) saab aidata kodukohandusega, hooldus- jm teenustega, mis toetaks inimest ja tema peret muutunud terviseseisundiga elamisel. Just neis eri valdkondade kokkupuutepunktides on suurim oht, et inimene „kaob“ süsteemide vahele, kui tal puudub arusaam, kuidas neis süsteemides liikuda, ja võimekus selleks. Seetõttu on oluline roll siin süsteemide toel, et teave oleks võimalikult lihtsas keeles ja erialase keelekasutuseta ning erinevad soovitused oleksid selgitatud ja põhjendatud arusaadavalt ning otsuste langetamist toetavalt.

Just see, kuidas ja mida öelda, toob meid tervisealase kirjaoskuse mõttes tervise (eba)võrdsuse juurde. Esmalt on oluline peatuda kahel sõnal, mis on sarnased, aga ei tähenda sama. Võrdsus (ingl equality) on sõna, mis tervise kontekstis võib tähendada, et on olemas kõigile mõeldud head tervishoiuteenused või tõenduspõhine terviseinfo. Võrdne võimalus (ingl equity) tähendab aga võrdväärset ligipääsu selle teenuse tegelikule kasutamisele ja nii, et tagatud oleks parim tervisetulem. Nende sõnade sisulist erinevust illustreerib joonis.

Kvaliteetne teenus, süsteem või ka infomaterjal on mõlemal puhul olemas ehk õunad on olemas ja kõik võivad selle puu pealt neid korjata. „Võrdsuse“ korral on keskmisel ja lühimal oluliselt keerukam sama hästi ehk võrdselt jõuda heade õunteni kui pikemat kasvu inimesel, ükskõik, kuidas nad ka püüaks. Võrdsete võimaluste korral aga on õunapuu all olijatele antud abivahendid, mis võimaldaks selle puu kõigi oksteni ulatuda ja päriselt neid õunu noppida. Nii on ka tervisega: ainuüksi õuntest ei pruugi piisata, sest liikumine tegeliku võrdsuse poole tervises saabub siis, kui paraneb tervise ees hoolitsemise võimaluste võrdväärne kättesaadavus või on esitatud ja jagatud teave võrdväärselt hästi arusaadav.

Digiteenuste rakendamisel tuleb inimesi toetada, et tervise ebavõrdsust tahtmatult veelgi ei suurendataks.

Mida arvestada? Peamised madalat tervisealast kirjaoskust põhjustavad tegurid on seotud nii üldise madalama võimekusega lugeda ja loetavast aru saada, kui ka keelelisse rahvusvähemusse kuulumine, ebapiisavad tervisealased teadmised, madalam sotsiaalmajanduslik positsioon (nt madalam sissetulek, madalam haridustase jne), kehv võimekus tervishoiusüsteemis orienteeruda ja enda eest seista jne.

Üks oluline tervise ebavõrdsust suurendav tegur võib olla paradoksaalselt see, mida on peetud ebavõrdsuse vähendajaks: need on tehnoloogilised lahendused. Digitaalne tervisetehnoloogia ei ole kõigile võrdselt kättesaadav ja enim kannatavad need, kes seda tegelikult kõige rohkem vajaksid (Adib jt 2023, WHO Regional Office of Europe 2022). Mõjutatud on vanemaealised, maapiirkondade elanikud, mõnda vähemuskeelerühma kuuluvad isikud (Eestis näiteks kõik need, kes ei valda piisavalt eesti keelt) ning madalama haridustaseme ja sissetulekuga inimesed. Seetõttu on oluline, et uute, eeskätt digiteenuste rakendamisel tuleb inimesi toetada, et tervise ebavõrdsust tahtmatult veelgi ei suurendataks.

Kuidas tervisealast kirjaoskust ja tervise võrdsust parandada?

Tervisealast kirjaoskust ega tervise võrdsust ei ole lihtne saavutada. See ei tähenda, et küsimustega ei saaks ega peaks tegelema. Oluline aga on kindlaks teha, kes (p)arendust saab ja peab ellu viima, et üldine tervisealast kirjaoskus paraneks ja selle kaudu väheneks tervise ebavõrdsus. Pakun välja mõned praktilised sammud, mille abil saame inimeste tervisealast kirjaoskust kujundada ja parandada. 

1. Kujunda erinevaid sõnumeid, kanaleid ja materjale koosloomes sihtrühmaga. See aitab mõista, millest ei saada aru ja miks ning kuidas vastavalt sellele teabe sõnastust kohandada, et sõnumit mõistetaks soovitud viisil.
2. Kasuta lihtsat keelt, välista ainult spetsialistidele mõeldud keelekasutus. Sõnumist peab kuuenda klassi õpilane aru saama. Oluline on meeles pidada, et info vastuvõtmise võime võib olla vähenenud psühholoogilise surve tõttu äsja saadud uudise või selle mõjul tekkinud negatiivse emotsionaalse reageeringu pärast.
3. Edasta teavet astmeliselt, n-ö portsjoniteks jaotatuna (Lubi 2019). Inimene ei puugi olla valmis (vt p 4–5) ega ka võimeline suurt infohulka korraga vastu võtma, mistõttu ei ole talle mõtet seda ka niisugusel kujul esitada, eriti kui eesmärk on muudatuste tegemine teabe põhjal. Seetõttu võib olla tõhusam regulaarselt edastada väiksemaid infokilde.
4. Kordamine on tarkuse ema. Korduv õpetamine pikema aja jooksul on tõhusam kui kontsentreeritud õpetamine (Nepps 2023) ehk lühiaegseid kampaaniaid võib teha, aga need peaksid olema regulaarsed.
5. Kohanemist võimaldav teave peab olema mitmekülgne. Teave peab toetama mitte vaid funktsionaalset ja kliinilist, vaid ka emotsionaalset, psühholoogilist ning sotsiaalset kohanemist ja eluviisi kohandamist (Nepps 2023).
6. Kommunikatsioon on tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna spetsialistide üldpädevus, s.t ka spetsialistide kommunikatsiooni- ja tervisealase kirjaoskuse toetamise pädevust on vaja pidevalt täiendada.
7. Tervisealane kirjaoskus ja vastutus tervisetulemite eest on enam kui individuaalne võimekus. Seetõttu on oluline, et süsteem loob tingimused inimeste tervist edendavate valikute toetamiseks.

Tervisealane kirjaoskus on kindlasti üks tegur, mis lisaks muudele eesmärkidele aitab jõuda tervise võrdsuse poole. Selleks on vaja mõista, et nii süsteemid kui ka inimene saavad ja peavad oma osa andma, aga ka näiteks tervisekommunikatsiooni tööriistu tuleb kasutada arukalt ja läbimõeldult. 

Artikli alus on 14. novembril 2024 tervise arengu instituudi tervisedenduse konverentsil „Ebavõrdsus tervises – kas paratamatus?“ peetud ettekanne. Autor avab selles käsitletud teemasid põhjalikumalt ka Argo kirjastuses 2025. aasta sügisel ilmuvas populaarteaduslikus raamatus tervise ja haiguse sotsio-kultuurilistest ning tervisekommunikatsiooni teoreetilistest ja praktilistest käsitlusest.