Rootsi tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna lõimimise kogemus ning areng. Intervjuu Umeå ülikooli dotsendi Sara Lilliehorniga

---

Mul on hea meel, et olite valmis rääkima Rootsi kogemusest tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna lõimimisel. Palun tutvustage ennast ja kirjeldage senist tööelu.

Olen kogu elu olnud sotsiaaltöötaja. Õpingud lõpetasin 2003. aastal ja seejärel töötasin aasta tervishoiu sotsiaaltöötajana ning mõne aasta uimastite sõltuvusravi programmides.

Kui alustasin doktoriõppes, kus keskendusin naiste rinnavähi ja psühhosotsiaalse onkoloogia küsimustele, läksin onkoloogiaosakonda sotsiaaltöötajaks. Tegin sotsiaaltööd, uurimistööd ja õpetasin ka tulevasi sotsiaaltöötajaid. Viimasel kahel aastal olen keskendunud just lektoritööle Umeå ülikooli sotsiaaltöö osakonnas ega tööta sotsiaaltöötajana.

Praktikuna on mul kõige suurem kogemus onkoloogias, kus toetasin patsientide ja nende lähedasi, kuid ka spetsialiste nende töös. Teadustegevuses olen liikunud rohkem sotsiaaltöö kutseala uurimise suunas. Praegu olen ka tervishoiu sotsiaaltöötajatele suunatud uue õppeprogrammi koordinaator.

Milline on sotsiaal- ja tervishoiuteenuste korraldus Rootsis? Kuidas on need valdkonnad seotud?

Sotsiaalsektor on meil korraldatud omavalitsuste tasandil. Seega saab rahalisi toetusi, koduteenust, lastekaitseaabi jms kohalikust omavalitsusest. Omavalitsused osutavad ka mõningaid tervishoiuteenuseid, nt käivad kodudes või hoolekandeasutustes abiõed.

Tervishoiuteenuste korraldamine aga on regiooni ülesanne. Ravi on jaotatud esmatasandi arstiabiks ja eriarstiabiks. Arvan, et Eestis on sarnane korraldus.

Keerulisemate terviseprobleemide korral on tavaliselt vaja nii omavalitsuse kui ka regionaaltasandi teenuseid. See ongi lõimumiskoht, millel on oma head ja vead. Probleem on, kuidas me omavahel koostööd teeme ja ka see, et õigusraamistik erineb. Tervishoiu õigusaktid on pigem keskendunud spetsialistide küsimustele ega ole koostatud teenuse kasutaja, kodaniku vaatest.

Meil aga on süsteemid, näiteks koostööd toetav tarkvara. See võimaldab eri tasandi spetsialistidel koostööd teha näiteks inimese haiglast väljakirjutamisel.

Koostööd takistavad näiteks organisatoorsed ja õiguslikud alused ning sekkumiste erinev korraldus ja toetussüsteem.

Meil on käimas ka reform, otsetõlkes „Koordineeritud individuaalne plaan“. Kui kellelgi on vaja mõlema valdkonna sekkumist, peaks uue korra järgi toimuma kohtumine individuaalse plaani koostamiseks ja kokku saama kõik asjaosalised, muidugi ka inimene, kellele plaan tehakse. Plaani peaks kirja minema, kes mille eest vastutab ja millal midagi tehakse. See on hea tööriist, aga ma pole kindel, et seda ka tegelikult alati ka kasutatakse. Pole päris selge, kes peaks need kohtumised algatama.

Mõeldes tagasi oma kogemusele sotsiaaltöötajana, siis mõnekümne aasta eest olid nad vägagi kaasatud haiglast väljakirjutamise planeerimisse. Me põhimõtteliselt juhtisime üleminekut haiglast omavalituse teenustele. Kuid nüüdseks on selle ülesande tervishoiusüsteemis üle võtnud õed. Arvan, et see on hea suund, sest õed puutuvad kokku kõigi patsientidega. Seega tundub mulle, et praegune süsteem on varasemast korrakindlam. Seda võiksid muidugi teha haigla sotsiaaltöötajad, kuid samaväärse süsteemsuse jaoks oleks neid haiglatesse palju juurde vaja.

Rootsis on olnud erinevaid reforme, et koostööd parandada, lihtsustada ja süstematiseerida. Kindlasti ei ole me selles veel suurepärased. Koostööd takistavad näiteks organisatoorsed ja õiguslikud alused ning sekkumiste erinev korraldus ja toetussüsteem.

Kuidas tekib patsiendil kontakt tervishoiu sotsiaaltöötajaga?

Oleneb, millises tervishoiuasutuses töötatakse. See ei ole nii konkreetselt määratud. On organisatsioone, kus sotsiaaltöötajatel on hästi palju otsustusvabadust, kuidas oma tööd korraldada, kuid on ka asutusi, kus töökorraldus on selgelt paigas.

Näiteks minu endises töökohas olime töökorralduses väga vabad, ka selles, kuidas patsientidega tegelesime. Esmatasandi arstiabis reguleerib kliinik seda kindlasti rohkem: kohtutakse kindlate kliendigruppidega või kindla asjaolu ilmnemisel. Võimalik, et on ka kindlaks määratud, kas sotsiaaltöötaja tohib ühendust võtta patsiendi lähedastega.

Viimasel kümnel aastal on psühholoogid tugevalt tulnud esmatasandi tervishoidu.

Seal, kus mina töötasin, oli kõige tavapärasem, et patsient jõudis sotsiaaltöötajani õdede, arstide või teiste tervishoiutöötajate kaudu. Tavaliselt andsid nad kõigile patsientidele teada, et nad võivad kasutada ka sotsiaaltöötaja abi. Aga kui arstid-õed märkasid, et sotsiaaltöötaja võiks olla kaasatud, pöördusid nad muidugi ka otse meie poole. Psühhiaatriline ravi aga on rohkem meeskonnatöö, seega on iga patsient enam-vähem automaatselt kontaktis kogu ravimeeskonnaga, mille üks liige on sotsiaaltöötaja.

Töö suure haigla kindlas osakonnas on kindlasti teistsugune kui väikeses haiglas, kus sotsiaaltöötaja puutub kokku väga erinevate patsientidega. Psühholoogi ametikoht on somaatilisi haigusi ravivates asutustes väga ebatavaline. Meil on psühholoogid neuroloogias, lasteosakonnas, aga enamikus kliinikutes neid siiski pole. Nõnda juhtub, et nendes asutustes tuleb sotsiaaltöötajatel jällegi tegeleda ka päris palju psühholoogilise nõustamisega.

Mida teevad sotsiaaltöötajad esmatasandi tervishoius?

Selles valdkonnas toimub huvitav areng. Viimasel kümnel aastal on psühholoogid tugevalt tulnud esmatasandi tervishoidu. Üks põhjus on, et esmatasandi kliinikud saavad psühholoogi sekkumise eest rohkem raha kui sotsiaaltöötaja sekkumise korral. Kahjuks on seetõttu mõned esmatasandi kliinikud vahetanud sotsiaaltöötajad psühholoogide vastu välja. Aga see tähendab ka üsna erinevat lähenemist, neil on ju teistsugune pädevus kui sotsiaaltöötajatel.

Kui seaduses kirjeldataks ära ka tervishoiu sotsiaaltöötaja tööülesanded, oleksime teise probleemi ees: neilt võetaks ära paindlikkus täita just neid ülesandeid, mis on nende asutuses asjakohased ja võib-olla väheneks ka inimkeskne vaade.

Seega jäävad kliinikud rahastamise erinevuse tõttu ilma spetsialistist, kelle pädevuses on inimese holistliline käsitlus ja kes saab olla tervishoiu- ja sotsiaalteenuste seoste kujundaja. Kaotajaks võivad jääda just need, kellel on vaja tuge mõlemast süsteemist.

Teine huvitav areng on, et koostöö paremaks sujumiseks on proovitud esmatasandi kliinikuid, kus ühes asutuses on koos sotsiaal- ja tervishoiuteenused. Kuid selliseid keskusi on pigem vähe. Umeås, mis on 130 000 elanikuga linn, on neid üks või kaks. Aga ma ei tea, kui edukad need on.

Ütlesite, et olete tervishoiu sotsiaaltöötajatele suunatud uue programmi koordinaator.

Rootsis ülikoolides on üldine sotsiaaltöö õppekava, pole eraldi lastekaitse või tervishoiu sotsiaaltöö õppekava. Kuid 2019. aastast on tervishoiu sotsiaaltöö sarnaselt meditsiinialadega reguleeritud kutseala, kus töötamiseks on vaja litsentsi. Litsentsi saamiseks tuleb lisaks sotsiaaltöö õppele läbida ka aastane lisaõpe.

Ülemineku ajal saavad valdkonnas töötanud inimesed teatud tingimustel litsentsi taotleda ka programmi läbimata, kuid järgmisest suvest on litsentsi saamiseks vaja kindlasti ka programm läbida.

Tervishoiu sotsiaaltöö on Rootsis esimene sotsiaaltöö valdkond, kus nõutakse täiendavalt sellist eriprogrammi ja rakendatakse litsentsi. Kuid mulle tundub, et see võib viia ka sotsiaaltöö teiste suundade reguleerimiseni.

Mille poolest erineb see programm üldisest sotsiaaltöö õppekavast? Millistele meetoditele ja teooriatele panete erilist rõhku?

See on riiklik programm, mis tähendab, et peame järgima eesmärke, mis on seatud riikliku litsensieksamiga.

Sotsiaaltöö õpe on Rootsis hästi üldine ja keskendub peamiselt omavalitsuse sotsiaaltööle. Suur rõhk on sellel, et õpetame sotsiaalteaduste taustaga inimest, sotsiaaltöötajat meditsiinisüsteemis orienteeruma. Neil tuleb tundma õppida ka tervishoiu õigusraamistikku ja sotsiaaltöötaja rolli tervishoius.

Mida paremini asutused üksteise tööd ja võimalusi tunnevad, seda parem on ka koostöö.

Õpetame tervise ja haiguse teooriaid, biopsühhosotsiaalset mudelit, kaotuse ja leina, trauma ja elukohanduste teooriaid. Toetume ka sellele, mida nad on varem sotsiaaltöö õppes omandanud ning võtame põhjalikumalt ette näiteks süsteemiteooria ja kiindumusteooria. Käsitleme ka organisatsiooniteooriat, mida pean väga oluliseks, sest tervishoiu sotsiaaltöös tegutsetakse tavaliselt suures professionaalses organisatsioonis. Tuleb õppida selgitama sotsiaaltöötaja vajalikkust tervishoiusüsteemis ja seda, kuidas oma tööprotsessi jälgida, et osataks mõelda, kas tegevus on ikka tulemuslik.

Õppekava on vaid 60 ainepunkti ja õpe kestab aasta, selle ajaga tuleb kõiki olulisi teemasid käsitleda.

Kui palju on Rootsis tervishoiu sotsiaaltöötajaid?

Kõige rohkem on Rootsis omavalitsuste sotsiaaltöötajaid. Arvan, et tervishoiusüsteemi sotsiaaltöötajad on arvult vast neljandal kohal. Tegelikult ongi seda arvu raske öelda. Varem ei olnud ka litsentsimist, siis polnud andmeid kuskilt võtta. Kui tahtsime mõni aeg tagasi nende seas uuringu teha, pidimegi helistama igasse haiglasse Rootsis, et saada teada, kes kus töötab.

Üldiselt öeldakse, et neid on umbes 5000, tervishoiu sotsiaaltöötajaid, kes on registreeritud, on umbes 3900.

Kas tervishoiu sotsiaaltöötajad on ka organiseerunud? Kas neil on kutseühing?

Meil on riiklik tervishoiu sotsiaaltöötajate assotsiatsioon. Aga ka ametiühing, isegi mitu. Üks ametiühing, kuhu paljud sotsiaaltöötajad kuuluvad, töötas jõuliselt kutseala registreerimise küsimusega, et see läbi läheks. Nad seisavad tervishoiu sotsiaaltöötajate eest ka poliitilisel tasandil.

Hoolekanne ei saa olla projektipõhine.

Huvitav on vaadata tagasi aega, kui alustasin doktoriõpinguid. Kuulusin ühte võrgustikku, mis oli teadlastele, kes olid tervishoiu sotsiaaltöötajad ja hakkasid selle kõrvalt teadust tegema. Seal oli tunda väga suurt vajadust organiseerituse järele, toetada üksteist. See oli üpris kitsas rühmitus just seetõttu, et tundsime end igal pool veidi üksildasena. Olime üksildased sotsiaaltöötajate seas, sest tervishoiu sotsiaaltöötajaid pole kuigi palju, tervishoiusüsteemis olime ka justkui paraprofessioon ja enamasti veel ainus oma kutseala esindaja organisatsioonis. Paljud ei tundnudki end kuskil päris teretulnuna. Ja meil oli üksteist vaja.

Praegu on õhkkond kuidagi avatum, ka litsentsimise tõttu. Tervishoius on sotsiaaltöö üldisemalt esile tõstetud. Tööandjad on teadlikumad ja teised sotsiaaltöötajad on teadlikumad tervishoiu sotsiaaltöö suunast. Minu arvates on see kindlasti positiivne muutus. Võib loota, et oleme koostööks rohkem avatud nii teaduses kui ka praktikas.

Kas näete reguleeritud kutsealaks saamisel ka varjukülgi?

Tegelikult mitte. Vähemalt pole need veel ilmnenud. Ühest küljest võib kritiseerida seda, et reguleeriti justkui ainult ametinimetus, mitte tööülesanded. Seega võib põhimõtteliselt juhtuda, et kliinik palkab sotsiaaltöötaja või kellegi teise täitma tervishoiu sotsiaaltöö ülesandeid, aga kui ei kasutata sama ametinimetust, siis ei pea see töötaja ka nõuetele vastama. (Rootsis on litsentsitud tervishoiu sotsiaaltöötaja ametnimetus otsetõlkes tervishoiunõustaja – KN).

Kui aga seaduses kirjeldataks ära ka tööülesanded, oleksime teise probleemi ees: tervishoiu sotsiaaltöötajalt võetaks ära paindlikkus täita just neid ülesandeid, mis on tema asutuses asjakohased ja võib-olla väheneks ka inimkeskne vaade.

Patsiendina pead usaldama kõiki spetsialiste, et anda enda kohta väga isiklikku infot.

Inimese vaatest lisab reguleerimine justkui rohkem turvalisust, sest registreeritud kutseala töötajal on suurem vastutus, ta võib tööd kehvasti tehes litsentsist ilma jääda. See aga tähendab ka suuremat dokumenteerimiskohustust patsiendi raviloos.

Tegelikult on see igal juhul positiivne areng, sest on ka suurendanud kõigi osaliste teadlikkust tervishoiu sotsiaaltööst.

Seega tunnevad tervishoiu sotsiaaltöötajad end ka võrdsema partnerina tervishoiusüsteemis. Kas see on üldse Rootsis kõne all olnud, et sotsiaaltöötajad on professioonide hierarhias kuidagi teistest allpool?

Ma ütleks, et jah ja ei. Tegelikult on veel vara öelda, mida reguleerimine muudab, sest see on alles uus asi.

Kindlasti on hierarhia ka Rootsis probleem, kuid see pole alati nii ühene. Ühel mu kolleegil on selle kohta hea ütlus: „Olla sotsiaaltöötaja haigla hierarhias tähendab liftiga mööda hierarhia astmeid üles-alla sõitmist.“ Ehk kõik oleneb patsiendi olukorrast. Mõnikord oled hierarhia tipus, sest inimene on suures kriisis ja mitte keegi teine ei tea, mida teha. Ja siis oledki kõige kesksemal kohal kogu tiimis. Ja mõnel teisel juhul seal alumisel astmel.

Aga kindlasti on see suhtumine meditsiinisüsteemis muutumas. Põlvkonnad vahetuvad ja interprofessionaalsele koostööle rõhutatakse rohkem ka tervishoiutöötajate hariduses. Riiklikud reformid, mis eeldavad erineva pädevusega spetsialistide kaasamist, lihtsustavad koostööd.

Muidugi on iga töötaja kogemus erinev. Kindlasti on neid, kes tunnevad endiselt, et nad on pigem hierarhia alumisel astmel ja nende arvamusel pole piisavalt kaalu.

Liigume nüüd mõttes tervishoiuasutustest välja. Kuidas erinevad valdkonnad omavahel andmeid jagavad? Kuidas see on reguleeritud?

Igal juhul on vaja patsiendi informeeritud nõusolekut. Patsient võib ka öelda, et teatavat infot ta lubab jagada ja teatavat osa mitte. Ka individuaalse plaani kohtumistel, millest enne oli juttu, kus on vaja avatult rääkida nii terviseseisundist kui ka sotsiaaltööga seotud küsimustest, peab alati olema inimese nõusolek. See on väga selgelt kirjas Rootsi seadustes.

Patsiendina pead usaldama kõiki spetsialiste, et anda enda kohta väga isiklikku infot. See on seotud haiglast väljakirjutamise ja ka näiteks sellega, et somaatilist haigust ravides on arstil vaja inimese nõusolekut, et saada infot psühhiaatrilise haiguse ja ravi kohta. Muidugi, mida rohkem inimesi on lõpuks seotud, seda haavatavamaks kujuneb olukord patsiendi vaatest.

Tervishoiu õigusaktid on pigem keskendunud spetsialistide küsimustele ega ole koostatud teenuse kasutaja, kodaniku vaatest.

Mulle meenuvad kohe lood onkoloogiapatsientidega. Vähiga elatakse üha kauem nagu kroonilise haigusega. Oleme patsiendiga kauem seotud ja saame üpris lähedaseks. Omavalitsuse sotsiaaltöös pole sellisel pikemal suhtel põhinevat tööd alati võimalik teha. Ka meil, haigla töötajatel, oli mõnikord usaldusega probleeme: rõhutame omavalitsuse töötajatele tihti, et nad inimese eest ikka hoolt kannaks. Omavalitsuse sotsiaaltöötajale aga võib olla keeruline, kui tervishoiuasutusest antakse patsiendile kaasa sõnum, et mida tahes ta vajab, peab selle saama. Tegelikult ju teame, et sotsiaaltöötajana pead mõnikord olema inimese ootuste ja tegelike võimaluste vahendaja. Mida paremini asutused üksteise tööd ja võimalusi tunnevad, seda parem on ka koostöö.

Mis on teie arvates praegu Rootsi suurimad probleemid kahe sektori lõimimisel?

Tutvusin äsja ühe uue reformi kirjeldusega. Selle eesmärk on veelgi inimkesksem abi. Seal on taas kahe sektori lõimimine sees: kuidas seda selgemalt teha ja kuidas sekkumisi tuleb alati planeerida patsiendi vaatest. Patsient ei peaks märkamagi, et on erinevad organisatsioonid, korrad vms.

Mulle meeldib see eesmärk väga. Aga kas see on realistlik, kui poliitilisi otsuseid mõjutab turuloogika ja kulutõhusus ning hoolekandesüsteemis on igal pool raha puudu? Kui Rootsi organisatsioonid saadavad välja alarmeerivaid sõnumeid poliitikutele, et kogu süsteemi justkui lammutatakse, siis kuidas saab samal ajal õnnestuda reform, mis eeldab kahe valdkonna üpris märgatavat reorganiseerimist? Kas see süsteem saab endiselt olla ka kulutõhus ja alluda turuloogikale, mis on sinna sisse kirjutatud?

Ma ei tea, kuidas see kõik läheb. Minu arvates pole probleem kavatsuses, kuidas asju tahetakse teha, vaid pigem selles, kas meil on tingimused, eeldused ja muidugi ka vahendid, et see teoks teha. Sest kõik organisatsioonid on praegu suure majandusliku pinge all ja inimesi on puudu.

Hoolekandel on oma hind ja sinna pole midagi parata. Loodan, et nende heade kavatsuste taga on ka raha.

Eestis on tihti projektidega sama mure. Midagi head on välja töötatud, koostöö toimib, aga siis saab projekt läbi …

Hoolekanne ei saa olla projektipõhine. Mul on just käsil ka üks uurimisprojekt, kus teen vaimse tervise sektori poliitikaanalüüsi. Vaatan üle reforme ja poliitikadokumente 1990. aastatest tänaseni. Torkab silma, et reformid, kus oli raha ette nähtud vaid kindlaks ajaks, on kõik seisma jäänud koos raha lõppemisega. Mulle tundub, et see on õppetund, mille Rootsi valitsus on nüüdseks kätte saanud: selliseid sekkumisi ei saa teha piiratud ajaks, nende jaoks on vaja stabiilset rahastust.

Mis ootab Rootsi tervishoiu sotsiaaltööd tulevikus?

Ma pole veel rääkinud, kuidas tervishoiu sotsiaaltöötaja roll on Rootsis muutunud. Mõnikümmend aastat tagasi, enne interneti laialdast levikut, ei olnud info teenuste kohta nii kättesaadav nagu nüüd. Siis oli tervishoiu sotsiaaltöötaja ülesanne suuresti just info jagamine patsientidele, ta aitas neil süsteemis orienteeruda. See on tegelikult vägagi muutunud. Muidugi aitame endiselt ka süsteemis orienteeruda, aga palju rohkem kui varem töötame ka nõustajatena. Paljud Rootsi tervishoiu sotsiaaltöötajad on läbinud ka psühhoteraapia väljaõppe ja mõnel pool on see tööle asudes lausa kohustuslik.

Oleks huvitav teada, mida tervishoiu sotsiaaltöötajad 20 aasta pärast teevad. Kas neilt hakataksegi ka nõustamise väljaõpet nõudma? Või jõuavad psühholoogid ja psühhoterapeudid praegusest rohkem ka haiglatesse tööle?

---

Loe ka intervjuud Umeå ülikooli haigla vähikesksuse sotsiaaltöötaja Mirjam Bergknutiga.