Rehabilitatsiooniteenuse parem planeerimine RFK abil

---

Rehabilitatsiooniasutus Tarbatu Tervisepark tegutseb 2015. aastast. Oleme osutanud tervishoiuteenuseid üksikteenusena kui ka sotsiaalset (SRT) ja tööalast (TRT) rehabilitatsiooni igas vanuses erinevate muredega inimestele.

Rehabilitatsiooniteenuse üldeesmärk on inimese optimaalse funktsioneerimisvõime saavutamine või säilitamine (Rauch jt 2008). Kvaliteetse teenuse tagab rehabilitatsioonimeeskond, kes tunneb biopsühhosotsiaalset mudelit, mille kohaselt käsitletakse inimest kui tervikut. See aitab meeskonnana panustada rehabilitatsioonitsüklisse algusest lõpuni. Mudeli kohaselt peetakse haigust ja tervist organismi seisundiks, mida mõjutavad eluviis, harjumused, toitumine, füüsiline aktiivsus, aga ka keskkond ja muud tegurid (Sinisalu 2021). Seda mõistes saab kavandada rehabilitatsiooniteenuseid eesmärgipäraselt ja kliendikeskselt ehk individuaalseid väärtusi, vajadusi ja eelistusi väärtustavalt (Van der Veen jt 2023).

Rehabilitatsioon muutub kliendikesksemaks

Kuigi ka varem on püütud rehabilitatsiooni ja taastusravi Eestis kliendikeskseks ning eesmärgipäraseks muuta, pole see siiani õnnestunud. On asutusi, kes neid põhimõtteid järgivad, aga on ka neid, keda tuleb alles järele aidata. Nüüd võib aga öelda, et oleme uue ajastu lävel: 2020. aastast hakati töötukassa eestvedamisel kasutama töövahendina RFK-d ehk rahvusvahelist funktsioneerimisvõime, vaeguste ja tervise klassifikatsiooni, mis võimaldab funktsioneerimisvõime piiranguid terviklikult käsitleda. RFK arvestab inimese terviseolukorda, keha funktsioone ja struktuure, tegutsemis- ja osalusvõimet, keskkonda ning personaalseid tegureid, nagu sugu, vanus jm. (Prodinger jt 2016)

Inimene on tervik. Seda mõistes saab kavandada rehabilitatsiooniteenuseid eesmärgipäraselt ja kliendikeskselt ehk individuaalseid väärtusi, vajadusi ja eelistusi väärtustavalt.

Tarbatu Tervisepargis oleme järginud biopsühhosotsiaalset käsitlust või vähemalt oleme tahtnud uskuda, et me seda teeme. Viimase kahe aastaga on meie teadlikkus ja oskused selles valdkonnas teinud arenguhüppe. Mis on muutunud ja milliste raskustega oleme silmitsi seisnud?

Nagu iga algus, oli ka meile üleminek RFK-le paras proovikivi ja nõudis spetsialistidelt aega.

Aastal 2021 sai minust RFK koolitaja. Ettevõtte asutajana langetasin pärast seda põhimõttelise otsuse, et Tarbatu Tervisepargi meeskond hakkab nii sotsiaalses kui ka tööalases rehabilitatsioonis kasutama RFK-d. Selleks tegime meeskonna sisekoolitused, muutsime töökorraldust, kohandasime TRT tegevuskava alusdokumenti ja panime kokku nn tööriistakohvri, et spetsialiste toetada. Meie meekonna liikmete teadmised RFK-st olid laias laastus samasugused nagu Eesti teistel rehabilitatsioonispetsialistidel: oli neid, kelle põhiõppes oli seda käsitletud, neid, kes olid sellest vaid kuulnud, ja neidki, kes alustasid puhtalt lehelt.

Nagu iga algus, oli ka meile üleminek RFK-le paras proovikivi ja nõudis spetsialistidelt aega. Oli ka skeptikuid, keda tuli veenda metoodika asjakohasuses. RFK-le üleminek sujus üsna edukalt. Kas võis selle põhjus olla meie spetsialistikeskne tasusüsteem või see, et ettevõtte juhid on RFK entusiastid, kes toetasid ja toetavad meeskonna arengut igakülgselt? Tõsiasi on, et meie töötajad on valmis tegutsema meeskonnana ja osutama võimalikult head teenust. Mis on muutunud?

Töötajad mõistavad biopsühhosotsiaalset käsitlust

Meie spetsialistid suudavad märgata funktsioneerimisvõime piiranguid ka valdkondades, millega nad ise ei tegele. Meie jaoks on normaalne, kui näiteks psühholoog teeb kindlaks tekstist arusaamise piirangud või füsioterapeut märkab lühimäluprobleeme või unerežiimi häired. Meeskond suudab kindlaks teha kliendi erinevaid piiranguid ja iga spetsialist täpsustab neid oma pädevuse raames küsimustike või metoodika alusel. See tähendab, et meeskond näeb klienti terviklikuna tema taustsüsteemis.

Meeskonna toetamiseks oleme välja töötanud töövahendi, mida me nimetame tööriisakohvriks. See on dokument, kus RFK-koodina on kirjeldatud kliendi funktsioneerimispiirangud, mis kuuluvad eri rehabilitatsioonispetsialistide (psühholoog, eripedagoog, füsioterapeut, kogemusnõustaja jt) pädevusvaldkonda. Iga valdkonna juures on ka välja toodud eesmärgid, mis spetsialistide igapäevatöö kogemuste põhjal kliendid on enda jaoks seadnud. Spetsialistid saavad seda töövahendit ise pidevalt täiendada ja muuta.

Meeskonna toetamiseks oleme välja töötanud mitmeid töövahendeid ning tõlkinud lühihindamisvorme.

Oleme tõlkinud ja oma tööks kohandanud täiskasvanute koodivaliku, mis põhineb RFK lühihindamisvormil (ingl vocational rehabilitation comprehensive) ja mida meie meeskonnas praegu katsetatakse. Töötame oma meeskonna tarbeks välja ka lastele mõeldud lühihindamisvormi, mis põhineb RFK mitmel erineval laste lühihindamisvormil.

Meeskonnatöö on tõhustunud

RFK kasutamine on pannud meeskonnaliikmed veel rohkem suhtlema. Arutletakse kliendi funktsioneerimisvõime piirangute üle, millised neist on parajasti kõige olulisemad, millised on eesmärgid ja milline spetsialist mis valdkonnaga konkreetselt tegelema hakkab. Varem kaasati klient teenuse planeerimisse pigem kohtumistel iga spetsialistiga eraldi, nüüdseks oleme protsessi täiendanud ja teeme ümarlaudu, kus osalevad meeskonnaliikmed ja klient. Ümarlaud kutsutakse kokku, kui klient on juba kohtunud kahe-kolme spetsialistiga, tema profiil on koostatud, esmased eesmärgid sõnastatud. Ümarlaual on koordinaatoril ja meeskonnaliikmetel (ka nendel, kes ei ole veel kliendiga silmast silma kohtunud) võimalus esitada kliendile täpsustavaid küsimusi, sõnastada temaga koos lõplikud üld- ja alaeesmärgid, selgitada teenusvajadust. Ja mis kõige olulisem – klient tutvub kogu minimeeskonnaga ehk rehabilitatsioonimeeskonna nende liikmetega, kes temaga tegelema hakkavad.

Teeme ümarlaudu, kus osalevad meeskonnaliikmed ja klient. Ümarlaual on koordinaatoril ja meeskonnaliikmetel võimalus esitada kliendile täpsustavaid küsimusi, sõnastada temaga koos lõplikud üld- ja alaeesmärgid, selgitada teenusvajadust.

Järjest enam saadakse aru, miks on oluline lähtuda funktsioneerimisvõimest, mitte niivõrd terviseseisundist või diagnoosist. Maailma terviseorganisatsiooni (WHO) 1946. aasta põhikirja järgi on tervis täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisund, mitte üksnes haiguse või puuete puudumine, kuid rehabilitatsioonisüsteemis on siiski õigem lähtuda inimese funktsioneerimisvõimest. Selle all tuleks mõista füüsilist, psühholoogilist ja sotsiaalset võimekust tulla toime igapäevase tegevusega vajalikes ning tähenduslikes olukordades, arvestades elukeskkonda. Nagu on kirjutanud varasemas artiklis Karin Hanga (2020): „Sotsiaalvaldkonnas töötades tuleb arvestada, et diagnoos on ainult üks inimese toimetulekut mõjutavatest asjaoludest. Teades inimese diagnoosi, ei saa öelda, et teame, milline on tema elu, soovid või vajadused.“ Diagnoos ei määra seda, millistes olukordades millised piirangud avalduvad, ühe ja sama diagnoosiga inimese toimetulek igapäevaeluga võib olla väga erinev, kahe erineva diagnoosiga inimese igapäevane toimetulek aga üsna sarnane. Isegi kui kliendi diagnoos aja jooksul ei muutu, võib muutuda tema toimetulekuvõime, mida mõjutavad keskkond, sotsiaalsed suhted, ühiskondlikud või isiklikud hoiakud ja tegurid vm.

Rehabilitatsiooniteenus on paremini suunatud

Teenuse planeerimine on muutunud konkreetsemaks ja eesmärgipärasemaks, sest spetsialistid räägivad omavahel ja ka kliendiga läbi tema piirangud, millele keskendutakse. RFK määrajate abil saab teha kindlaks ka piirangu raskuse skaalal 0–4 (WHODAS, Ustun jt 2010) ja teenuse lõpus ka muutusi hinnata. See tähendab, et spetsialist hindab väga konkreetset probleemvaldkonda, mis eeldab ka väga konkreetset eesmärki ja sekkumisi asjaomases valdkonnas, et muutused tekiks. Veelgi enam, on paranenud spetsialistide oskus sõnastada hinnatavaid eesmärke. On väga suur vahe, kas meeskond tegutseb üldise, tähenduseta ja raskesti hinnatava eesmärgi nimel („Toetada Kalle tööle tagasi minekut“) või pürgitakse eesmärgi poole, mis on konkreetne, mõõdetav ja kliendi jaoks tähenduslik („Rehabilitatsiooniteenuse lõpuks tean oma tugevaid külgi ja olen vastanud vähemalt ühele töökuulutusele“). Eesmärke on tegelikult väga raske sõnastada ja see nõuab korrakindlat tööd nii spetsialistidelt endilt kui ka meeskonnalt. Tuleb aru saada, et eesmärke ei sõnasta spetsialist üksinda, ta teeb seda koos kliendi ja meeskonnaga. Sama mõte laieneb tegevuskava koostamisele.

Milliseid raskusi on esinenud RFK kasutamisel?

Minu kui tegevjuhi jaoks on olnud keeruline, et spetsialistide teadmised ja kogemused RFK-st on väga erinevad. Iga uue spetsialisti liitumisel meeskonnaga kulub palju energiat tema väljaõpetamisele. Algajale võib RFK esialgu olla raskesti hoomatav, seetõttu ei olda ka motiveeritud seda kasutama. Spetsialistide hulgas on tajutav ka mõningane ebakindlus, kardetakse eksida koodide valikul, kuid RFK kasutamise käigus väheneb eksimisvõimalus ja ajakulu. Alustavale RFK kasutajale on oluline meeskonna toetus ja aktiivne osalemine kliendi ümarlaudadel. Olukorra lahendamiseks oleme otsustanud, et vajaduse järgi jätkame sisekoolitusi. Kindlasti tuleb jätkata koolitusi ka kogu Eestis, need toimuvad aastast 2021. Vajaduse alusel tuleb pidevalt korraldada ka spetsiifilisi RFK-koolitusi järelkoolitustena.

Teenuse planeerimine on muutunud konkreetsemaks ja eesmärgipärasemaks, sest spetsialistid räägivad omavahel ja ka kliendiga läbi tema piirangud, millele keskendutakse.

Ettevõtte vaatepunktist on tähtis suurendada juhtkonna teadlikkust, et töötada välja spetsialistidele õiglane tasusüsteem. Mõistlik on alguses võtta appi töövahendid, mis lihtsustavad RFK kasutamist. Minu hinnangul ei ole selleks vaja riiklikke suuniseid: ettevõtted saavad ise enda jaoks kujundada tööriistu, mis on aja- ja asjakohased just neile.

RFK-d puudutav materjal on enamasti ingliskeelne. Spetsialistile, kes keelt ei oska, võib see tekitada raskusi, kuid hea tahtmise juures saab ka neist üle. Eestindatud ei ole ka lühihindamisvorme, mida kliendi eripära alusel kasutada saaks. Abiks on ettevõtte enda initsiatiiv töödokumente koostada või kohandada oma vajaduste alusel.

Näiteks võin soovitada lehekülge „RFK-põhine dokumentatsioonitööriist“, mis hõlmab paljude valdkondade RFK-lühihindamisvorme, nagu tööalane rehabilitatsioon, luu- ja lihaskonna lühihindamisvormid (selle all spetsiifilised vormid), neuroloogia, psühhiaatrilised ja muud hindamisvormid. Vaadata võiks ka lehekülge „Tere tulemast RFK e-õppe tööriista!“, mis on kompaktne ja hea õppematerjal neile, kes vajavad tuge ja on ise valmis RFK käsitlust õppima.

RFK-l on hea tulevikuväljavaade

RFK on ainulaadne vahend, et saada ülevaade kliendi funktsioneerimisvõimest. RFK annab võimaluse muuta rehabilitatsiooniteenuse protsess eesmärgipärasemaks, mõõdetavamaks ja kliendikesksemaks, lisaks aitab see kaasa tõhusamale meeskonnatööle rehabilitatsiooniasutuses. Kõik need märksõnad loovad eeldused kvaliteetsema teenuse osutamiseks ja seega ka ettevõtte kui organisatsiooni konkurentsivõime suurendamiseks. Asutuste meeskondadel on praegu veel lahendamist vajavaid küsimusi, kuid eeldan, et see on normaalne ja ajutine. Eestis on RFK juurutamine alles alanud, mis tähendab, et kindlasti leitakse paljudele kitsaskohtadele aja jooksul ka lahendus. Seniks tuleb säilitada rahu ja ka ise olla valmis looma uuenduslikke, püsivaid või ajutisi lahendusi oma meeskonna töö toetamiseks ja arendamiseks.

RFK annab võimaluse muuta rehabilitatsiooniteenuse protsess eesmärgipärasemaks, mõõdetavamaks ja kliendikesksemaks, lisaks aitab see kaasa tõhusamale meeskonnatööle rehabilitatsiooniasutuses.

RFK ei ole mõeldud ühele spetsialistile, vaid kogu meeskonnale. Rehabilitatsiooniteenus ei ole ainult ühe või kahe spetsialisti pärusmaa, see on interdistsiplinaarne meeskonnatöö (Behm ja Gray 2012). Sellest tulenevalt lõpetan 20. sajandi visionääri Henry Fordi sõnadega „Kokkutulemine on ainult algus. Kokkuhoidmine on progress. Koostöö on edu võti“ (ingl „Coming together is the beginning. Keeping together is progress. Working together is success“).

---

RFK kasu meeskonnaliikmete arvates

• Annab põhjalikuma ülevaade kliendi olukorrast ja talle olulistest muredest.
• Spetsialistidel kujuneb ühine arusaam, mille põhjal toetada inimese teekonda.
• Andmeid on lihtsam dokumenteerida, need talletakse standardkujul.
• Infot saab kiiremini ja hõlpsamalt vahetada.
• Soodustab meeskonnaliikmete koostööd.
• Aitab kaasa, et tegevuskavu koostakse samade põhimõtete alusel.
• Ühtlustub sõnavara.

---

Loe ka artiklit „Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni valdkonnaülene rakendamine".

Viidatud allikad

Behm, J., Gray, N. (2012). Interdisciplinary Rehabilitation Team. Teoses: K. Mauk (toim), Rehabilitation Nursing: A Contemporary Approach to Practice (51–62). ‎Jones & Bartlett Learning.

Hanga, K. (2020) Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon. Sotsiaaltöö, 3.

Maailma Terviseorganisatsiooni põhikiri. (1946). Riigi Teataja II, 2005, 4, 11.

Prodinger, B., Reinhardt, J., Selb, M., Stucki, G., … Li, J. (2016). Towards System-Wide Implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in Routine Practice. Journal of Rehabilitation Medicine, 48, 508–514.

Rauch, A., Cieza, A. G. (2008). How to Apply the International Classification of Functionenin, Disability and Health (ICF) for rehabilitation Management in Clinical Practice. European Journal of Physical and Rehabilitatsion Medicine, 44(3), 329–42.

Sinisalu, V. (2021). Biopsühhosotsiaalne mudel meditsiinis. Eesti Arst, 100(9), 524.

Van der Veen, S., Evans, N., Huisman, M., Welch Saleeby, P., Widdershoven, G. (2023). Toward a Paradigm Shift in Healthcare: Using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and the Capability Approach (CA). Disability and Rehabilitation, 45(14), 2382–2389.

Ustun, T. B., Kostanjsek, N., Chatterji, S., Rehm, J. (toim). (2010). Measuring health and disability: manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0). World Health Organization.