Rahvastiku tervis muutuste ja kriiside kontekstis: tervise ebavõrdsuse mustrid ja murekohad

Refereeris Liis Reiter, tervise arengu instituut 

Tervise arengu instituudi juhtivteadur Mall Leinsalu selgitas tervisedenduse konverentsil, kuidas tervise ebavõrdsus tekib, millised tegurid seda süvendavad ja kuidas on kriisid mõjutanud rahvastiku tervist Eestis. 

Eestis on tervise ebavõrdsus suurem kui Lääne-Euroopas. Kui oodatav eluiga on viimase kolme aastakümne jooksul tublisti kasvanud, siis hariduslikud erinevused oodatavas elueas on jätkuvalt suured ja viimastel aastatel on ebavõrdsus pigem süvenenud. Kõrgharidusega inimesed Eestis elavad keskmiselt kümme aastat kauem kui põhiharidusega inimesed. Madalama haridustasemega inimesed mitte ainult ei ela lühemat elu, vaid on ka rohkem aastaid haiged. See viitab ühiskondlikule ebaõiglusele. 

TAI juhtivteadur Mall Leinsalu tervisedenduse konverentsil 

Leinsalu tõi ettekandes esile neli peamist mehhanismi, mis määravad, kui suured on tervisenäitajate erinevused ühiskonnas. Nende mõju on pikaajaline ja need võivad süvendada või leevendada tervise ebavõrdsust, sõltuvalt ühiskondlikest ja poliitilistest otsusest. 

• Tervisega seotud ressursside kättesaadavus – elukeskkond, terviseteenuste ja näiteks tervisliku toidu kättesaadavus. 
• Teadmised ja oskused – hariduse ja sotsiaalmajandusliku staatusega seotud erinevused terviseteadlikkuses ja suutlikkuses teha tervislikke valikuid. 
• Sotsiaalsed normid ja eluviis – käitumisnormid ja hoiakud, mis mõjutavad tervisekäitumist (nt suitsetamine, alkoholi tarvitamine, liikluskäitumine). 
• Elukaareülene ulatus – tervise ebavõrdsus saab alguse juba varakult ja selle mõju koguneb elu jooksul. 

Rahvastiku tervise ja tervise ebavõrdsuse mõjurid 

Maailma terviseorganisatsiooni (WHO) määratluse järgi on tervis „täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisund, mitte üksnes haiguse või puude puudumine“. Sellest definitsioonist lähtudes ei ole rahvastiku tervis ainult suremuse ja haigestumuse näitajate summa, vaid see peegeldab inimeste elukvaliteeti ja võimalusi elada täisväärtuslikku elu. 

Joonis 1. Sotsiaalsed tervisemõjurid, kohandatud Solar, Irwin (2010) järgi  

Tervise ebavõrdsus on oma olemuselt universaalne nähtus, milles madalam ühiskondlik positsioon on enamasti seotud kehvemate tervisenäitajatega. Tervise ebavõrdsus sõltub nii käitumuslikest valikutest, mida suunavad normid ja väärtused kui ka ressursside jaotusest ühiskonnas. Teadmised, raha, võim, kontaktid ja oskused on kapital, mida saab rakendada terviseriskide vältimiseks. Ressursside nappus vähendab valikuid ning valida tuleb olemasolevate võimaluste vahel.  

Ühiskonnad muutuvad ajas pidevalt ja sellel on oma mõju tervisele. Hariduse laialdane kättesaadavus ja põlvkondade vahetumine on kaasa toonud kõrgharidusega inimeste osatähtsuse kiire kasvu. Ehkki haridus on üks olulisemaid ressursse tervislike valikute tegemisel, võib hariduse ekspansioon paradoksaalsel kombel hoopis suurendada hariduslikku ebavõrdsust tervises. Põhjuseks asjaolu, et kahanev madala haridustasemega elanikkonnarühm muutub üha „eksklusiivsemaks“ – sinna jäävad inimesed, kelle tervis, sotsiaalsed oskused või kognitiivsed võimed on keskmisest kehvemad.  

Tervisepoliitikatel on oluline mõju tervisekäitumisele. Paraku ei ole see mõju eri ühiskonnakihtides ühesugune. Suitsetamine on üks olulisemaid terviseriske ja peamine tervise ebavõrdsuse allikas. Poliitikameetmed, nagu suitsetamisvastased kampaaniad, kõrgemad maksud ja regulatsioonid, on aidanud suitsetamise levikut viimasel paaril aastakümnel vähendada märgatavalt, kuid need ei ole mõjutanud kõiki sotsiaalmajanduslikke gruppe võrdselt. Suitsetamise vähenemine on olnud märksa suurem kõrgema haridustasemega meeste ja naiste hulgas, kuid on suurenenud madalama haridustasemega naiste seas. See tähendab, et suitsetamine on üha enam muutumas madalama sotsiaalse seisundiga rühmade pärusmaaks. Suitsetamine selgitab ligi kolmandiku oodatava eluea erinevusest haridusrühmade vahel.   

Alkoholi tarvitamine on teine oluline tegur, mis mõjutab rahvastiku tervist ja tervise ebavõrdsust. Eestis on alkoholi mõju tervisele olnud suur läbi aegade. Alkoholi tarvitamist mõjutavad alkoholi tarvitamise kultuur, sotsiaalsed normid ja riiklikud regulatsioonid alkoholi kättesaadavusele ja hinnale, samuti üldine majandusolukord. Näiteks suurenes alkoholi tarvitamisest tingitud suremus nullindate kiire majanduskasvu perioodil, kui inimeste sissetulekud ja heaolu märgatavalt kasvasid. Suremus kasvas enim madala haridustasemega rühmades, mille tõttu suurenes ka hariduslik ebavõrdsus alkoholist tingitud suremuses. Alkoholist põhjustatud suremus selgitab 11% kogusuremuse hariduslikust erisusest. Alkoholi tarvitamise mustrid on muutumas ka sünnipõlvkondade vaates. Alkoholi tarvitamine on vähenenud pärast 80-ndaid sündinud meeste seas, samal ajal on sama põlvkonna naiste seas alkoholi tarvitamine kasvanud, mistõttu soolised erisused alkoholi tarvitamises on vähenenud.  

Liigne kehakaal ja vähene liikumine on kasvava probleemina saamas üheks olulisemaks tervise ja tervise ebavõrdsuse mõjuriks. Aastatel 1996–2018 kasvas 40-aastaste meeste keskmine kehamassiindeks 6% ja rasvumise tõenäosus 1,8 korda. Rasvumine on enim suurenenud madalama haridustasemega inimestel, aga hariduslik ebavõrdsus liigses kehakaalus on pigem suurem naiste seas. Naistel selgitab ülekaalulisus 11% eeldatava eluea hariduslikust ebavõrdsusest. Valele toitumisele lisaks mõjutab kehakaalu ka vähene liikumine. 

Madalama haridusega rühmades on liikumisaktiivsus vähesem ja nn istuva eluviisi osatähtsus suurem. Kõrgema haridusega inimesed seevastu tegelevad rohkem spordiga. Nii toitumine kui ka liikumine on seotud teadmiste, sotsiaalsete normide, elukeskkonna ja võimaluste kättesaadavusega.  Tervisliku toidu kättesaadavus on väiksema sissetulekuga inimestel sageli piiratud – töödeldud ja kõrge kalorsusega toit võib olla odavam ning taskukohasem kui tervislikud alternatiivid. 

Kriisid mõjutavad tervist ja tervise ebavõrdsust  

Mastaapsed ühiskondlikud muutused (kriisid) on sageli tingitud välistest mõjuritest. Kriisidega võivad kaasneda protsessid, mille käigus tervisemõjurite ja -tulemite senised demograafilised ja sotsiaalmajanduslikud mustrid muutuvad.  Ajalugu on näidanud, et kriiside mõju ei ole alati ühesuunaline – mõnel juhul võivad need suurendada tervise ebavõrdsust, kuid teatud olukordades võivad tuua kaasa ka positiivseid muutusi tervisekäitumises. Kriisi mõju rahvastiku tervisele sõltub kriisi tüübist, ulatusest ja sellest, milliseid sotsiaalseid mehhanisme see käivitab. Viimase kolmekümne aasta jooksul on Eesti olnud kolmes sügavas kriisis. 

Joonis 2. Oodatava eluea muutus kriiside ajal Eestis. Allikas: Human mortality database, statistikaamet 

1990. aastate üleminekuaja kriisiga kaasnes ühiskonna struktuuride kiire muutumine, majanduslangus, töökohtade ja säästude kadumine, sotsiaalseid garantiisid peaaegu ei olnudki. Ja olid ka kohanemisraskused uute oludega. Üleminekuaja tervisekriisi süvendas regulatsioonide puudumisel õitsele puhkenud  alkoholiturg, pakkudes odavat ja ööpäevaringset argimurede leevendust neile, kelle alkoholi tarvitamise mustrid olid kujunenud aastakümneid tagasi. 

Alkoholi tarvitamine kasvas kiiresti ja see mõjutas kõige tugevamalt madalama haridustasemega mehi, kelle muutsid haavatavamaks töökohtade kadumine ja sotsiaalsed pinged. Üleminekukriisi tagajärjel vähenes Eestis oodatav eluiga meestel 5,1 ja naistel 1,9 aastat. Kuna kriisi ajal vähenes suremus kõrgema haridusega inimeste seas, kuid suurenes kesk- ja madala haridusega inimeste seas, siis hariduslik ebavõrdus oodatavas elueas kasvas hüppeliselt.   

2008. aasta majanduskriis ei mõjutanud tervisenäitajaid samal määral – oodatava eluea kasv isegi kiirenes. Ehkki majanduslangust ja tööpuuduse kasvu saab võrrelda 1990. aastate kriisiga, oli sotsiaalkaitsesüsteem 2008. aastaks tugevam ja töötuks jäänud inimestel oli parem ligipääs toimetulekutoetusele ning tervishoiuteenustele. Oluline osa oli ka inimeste suuremal terviseteadlikkusel – muutunud olid tarbimisharjumused ja terviseriske maandati teadlikumalt.  

Positiivselt mõjus eluea muutustele alkoholist põhjustatud suremuse vähenemine. See võis olla seotud nii majanduslike piirangutega (inimestel oli vähem raha) kui ka alkoholiaktsiisi tõstmisega kriisi tingimustes, mille tulemusel muutus alkohol tarvitajale oluliselt kallimaks. Kriiside ühiseks jooneks on nende laastav mõju vaimsele tervisele. Kui 2008. aasta majanduskriisile eelnenud buumi ajal suitsiidisuremus vähenes märgatavalt, siis langustrend pidurdus kriisi ajal. Samuti suurenes kriisi ajal depressiooni levimus. Erinevalt varasemast kriisist, osutusid sedapuhku haavatavaks ka sotsiaalselt kõrgemal positsioonil olevad inimesed, kellel oli selles kriisis rohkem kaotada.   

COVID-19 kriis tõi aga kaasa oodatava eluea languse (meestel 1,74 ja naistel 1,6 aastat) ning süvendas tervise ebavõrdsust ja vaimse tervise probleeme, eriti sotsiaalselt haavatavates rühmades​. COVID-19 kriisil oli tervisele otsene mõju, sest viirushaigus ise ja selle tüsistused põhjustasid suurenenud suremuse, eriti vanemaealiste ja krooniliste haigustega inimeste seas. 

Kaudset tervisemõju põhjustasid kriisi majanduslikud ja sotsiaalsed tagajärjed, sealhulgas piirangutest tingitud stress, sotsiaalne isoleeritus, vaimse tervise probleemide süvenemine ning tervishoiuteenuste piiratud kättesaadavus. Suurenenud stress ja vaimse tervise halvenemine mõjutasid alkoholi tarvitamist, mis kriisiaastatel oluliselt kasvas ja mille tagajärjel kasvas alkoholi tarvitamisest põhjustatud suremus. Hariduslik ebavõrdsus oodatavas elueas on COVID-19 kriisile järgnevatel aastatel suurenenud.  

Tervise ebavõrdsus on püsiv ja süvenev probleem 

Tervise ebavõrdsuse vähendamine on keeruline, kuid oluline ülesanne, mis nõuab pikaajalisi ja sihipäraseid meetmeid. Individuaalsed elustiilivalikud on olulised, kuid need ei kujune vaakumis – need sõltuvad sotsiaalsetest, majanduslikest ja poliitilistest teguritest. Kuigi rahvastiku tervis on Eestis tervikuna paranenud, on tervise ebavõrdsuse vähendamine endiselt keeruline ülesanne, mis vajab pidevat tähelepanu ja teaduspõhiseid lahendusi. 

• 1990. aastate üleminekuaja kriis suurendas tervise ebavõrdsust ja põhjustas oodatava eluea lühenemise, sest töökohtade kadumine ja sotsiaalkaitsesüsteemi nõrgenemine tabas kõige rängemalt madalama haridustasemega inimesi. 
• 2008. aasta majanduskriisi mõju tervisele oli mõõdukam – alkoholi tarvitamine vähenes, suremus ei kasvanud ning tervisekäitumine paranes osaliselt. 
• COVID-19 kriis tõi kaasa vaimse tervise probleemide süvenemise ja oodatava eluea languse, mõjutades eriti eakaid ja sotsiaalselt haavatavamaid rühmi. 

Artikli aluseks oleva ettekande videosalvestuse ja slaidid leiab „Tervisedenduse konverentsi 2024: ebavõrdsus tervises – kas paratamatus? “ veebilehelt. 

Ettekannet raamistas Mall Leinsalu, Rainer Reile ja Aleksei Baburini sotsiaalepidemioloogiliste teadustööde tsükkel „Ühiskondlike muutuste ja kriiside mõju tervisele ja tervise ebavõrdsusele“, mis pälvis 2023. aastal riikliku teaduspreemia.