Psüühika- ja sõltuvushäire koosesinemisel tuleb inimesi toetada läbimõeldult ning süsteemselt
Tõsiste psüühikahäirete ja uimastitarvitamise häirete koosesinemine on sage, raskendab kummagi häire kulgu ning suurendab tagasilanguste tõenäosust. Seetõttu on oluline pöörata probleemide koosmõjust tulenevatele komplekssetele vajadustele tähelepanu terviklikult ja erinevate spetsialistide tihedas koostöös.
Ly Lõhmus, Haap Consulting OÜ analüütik
Merle Purre, Haap Consulting OÜ analüütik ja projektijuht
Marleen Pedjasaar, Haap Consulting OÜ kaasasutaja ja projektijuht
Karl Haljasmets, Haap Consulting OÜ kaasasutaja
KOKKUVÕTE
Uuringu[1] eesmärk oli välja selgitada, kuidas tagada lõimitud teenused ning kvaliteetsem ja õigeaegsem abi inimestele, kellel on ühtaegu sõltuvushäire ja raske psüühikahäire või intellektipuue. Uuringu ajend on asjaolu, et kõnealusele sihtrühmale ei ole Eestis praegu korraga kättesaadavad psühhiaatriline ravi, sõltuvusravi ja erihoolekandeteenused.
Viie välisriigi ekspertide ja Eesti praktika analüüsi põhjal selgus, et sihtrühma optimaalseks toetamiseks on oluline suurendada nii esma- kui ka eriarstitasandi võimekust märgata ja toetada psühhiaatrilise komorbiidsusega abivajajat. Samuti tuleb arendada tervishoiu- ja hoolekandeteenuseid, pidades silmas sihtgrupi toetamiseks vajalikku töökorraldust, osaliste süsteemse koostöö juurutamist ning tagades töötajate väljaõppe ja heaolu. Raviteenuste kõrval tuleb arendada ja luua mõtestatud ajaveetmisvõimalusi uimastivabas keskkonnas, näiteks võimetekohase töö või kogukondliku tegevusena.
MÄRKSÕNAD
Psühhiaatriline komorbiidsus, sõltuvushäire, raske psühhiaatriline häire, erihoolekandeteenused, lõimitud ravi, multidistsiplinaarsed meeskonnad
Psühhiaatrilise komorbiidsuse ehk mitmikdiagnoosi all mõistetakse kõnealuses uuringus psüühikahäire(te) või intellektipuude ja sõltuvushäire samaaegset esinemist.
Sihtgrupi aitamiseks on oluline välja töötada terviklik käsitlus, mis hõlmaks nii sõltuvushäire kui ka psüühikahäire pikaajalist ravi.
Sõltuvushäire ja psühhiaatrilise häire koosesinemisel võib üks olla teise põhjus või tagajärg, kuid mõlemad võivad olla tingitud ka samadest riskiteguritest, näiteks sotsiaalsetest probleemidest, geneetilistest teguritest või traumast. Hinnanguliselt esineb kuni 75 protsendil raske psüühikahäirega inimestel ka sõltuvushäire ning umbes 60 protsendil sõltuvushäirega täiskasvanutel on vähemalt üht tüüpi raske psüühikahäire (Alsuhaibani jt 2021). Uuringute põhjal saab välja tuua erinevate uimastite sõltuvuse ja psüühikahäirete sagedasema koosesinemise seosed: alkoholisõltuvuse korral ärevus või depressioon, opioidide korral isiksuse- või käitumishäired, kanepi korral skisofreenia ning amfetamiinide korral psühhootilised häired (EMCDDA 2013). Sihtgrupi abistamise teeb keeruliseks ka asjaolu, et psühhiaatrilise häire ja sõltuvushäire koosmõju raskendab diagnoosimist, kummagi häire kulgu ja suurendab tagasilanguste tõenäosust.
Uuringu ülesehitus
Keskendusime sõltuvushäirega koos esinevatele rasketele kroonilistele psüühikahäiretele, millega kaasnevad emotsionaalsed, kognitiivsed ja muud raskused, mille tagajärjel on inimese võime argiülesannetega toime tulla ning ühiskonnaelus osaleda oluliselt piiratud. Uuringu tähelepanu keskmes olid täisealistele suunatud teenused: ravi- ja rehabilitatsiooniteenustele lisaks analüüsisime erihoolekandeteenuste korraldust.
Sõltuvushäire ja psühhiaatrilise häire koosesinemisel võib üks olla teise põhjus või tagajärg, kuid mõlemad võivad olla tingitud ka samadest riskiteguritest.
Uuringu käigus analüüsisime Hollandi, Sloveenia, Soome, Suurbritannia ja Taani psühhiaatrilise komorbiidsusega inimeste ravi ja toe praktikat tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Analüüsi käigus intervjueerisime iga riigi valdkonna eksperte. Väliseksperdid olid otseselt seotud sihtgrupi raviga või mõne kasutusel oleva teenusemudeli eksperdid, mis võimaldas nendega vestlemisel saada põhjaliku sissevaate toevõimalustesse nende tugevate külgede ja kitsaskohtadega. Välisriikide kogemusi kõrvutasime Eesti praeguste teenuste, võimaluste ja tingimustega, et pakkuda meie riigi jaoks sobivaid lahendusi.
Järgnevalt esitame uuringu käigus Eesti ekspertidega aruteludest ilmnenud arengukohad ja võimalikud lahendused vaadeldud riikide kogemuste põhjal. Kirjeldatud probleemid on omavahel tihedalt seotud, seepärast tuleks ka soovitusi käsitleda tervikuna.
Terviklik abi
Mitmikdiagnoosiga patsientidel ei ole Eestis praegu valdavalt võimalik saada ravi mitmele häirele korraga, sest puuduvad nende ravispetsiifikast lähtuvalt kujundatud teenused ja sellise fookuse või pädevusega raviasutused või meeskonnad. Olemasolevad teenused ei ole sageli sihtgrupile kättesaadavad või ei vasta vajadustele: ravi on suunatud eeskätt ühele või teise häirele, mitte mõlemale korraga. Tihti ei ole sõltuvusraviasutustes pädevaid spetsialiste psüühikahäirete diagnoosimiseks ja raviks ning psühhiaatriahaiglates omakorda ei pakuta sageli sõltuvusravi. Probleemidega seistakse silmitsi ka erihoolekandeasutustes, sest töötajatel puudub väljaõpe ja võimalused toetada sõltuvushäirega patsiente. Seaduse järgi ei osutata erihoolekandeteenust sõltuvushäire juhtiva diagnoosiga inimestele, ent praktikas ei välista see sõltuvushäirega inimeste sattumist teenusele, kus nende abistamise võimalusi napib.
Sihtgrupi aitamiseks on oluline välja töötada terviklik käsitlus, ka erihoolekandeteenuse raames, mis hõlmaks nii sõltuvushäire kui ka psüühikahäire pikaajalist ravi. Uuringud kinnitavad, et eraldiseisvate teenuste asemel on psühhiaatrilise komorbiidsusega inimeste toetamiseks tõhusamad integreeritud ehk lõimitud raviprogrammid (Drake ja Mueser 2000). Tähtis on etapiviisiline käsitlus ning tagada tuleb pikaajaline ravi ja ravijärgne tugi.
Eriliselt oluline on sihtgrupi pikaajaline toetamine nii ravi vältel kui ka pärast ravi.
Uuringus vaadeldud nii mõneski Euroopa riigis on sellised lahendused edukalt kasutusel. Näiteks Hollandis rakendatakse lõimitud ravi mudelit (IDDT), mis töötati välja USA-s inimestele, kellel samaaegselt esineb psüühikahäire ja sõltuvushäire ning kes vajavad ravi pikaajaliselt. Ravi koosneb erinevatest etappidest ja sekkumistest, kus kasutatakse ka kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, grupinõustamist, sõltuvusnõustamist, farmakoloogilist ravi, pere kaasamist raviprotsessi. Ravi üle otsustab ja seda viib ellu multidistsiplinaarne meeskond, ravimudelit saab rakendada lisaks ravi- või hoolekandeasutusele ka patsiendi kodus.
Sarnaste põhimõtete kohaselt tegutsetakse ka teistes riikides. Vähemalt üks eraldi osakond mitmikdiagnoosiga patsientide raviks on nii Sloveenias, Soomes, Taanis kui ka Hollandis. Multidistsiplinaarseid meeskondi rakendatakse Soomes ka sõltuvusravikliinikute ja psühhiaatriahaiglate või -osakondade koostöös ning erinevate asutuste spetsialistidest moodustatakse ravimeeskond iga juhtumi korral eraldi. Tihedas koostöös otsustatakse ravivalikute üle igas etapis. Vähem oluline pole ka järelravi ja ravijärgne tugi, mida pakutakse haiglate juures nii ambulatoorselt kui ka mitmeaastaste rehabilitatsiooniprogrammidena (näiteks nn teraapiakogukonnad Sloveenias) kohapeal elamise võimalusega, aga ka mobiilse teenusena kogukonnas.
Sihtgrupi motivatsioon on kõikuv, seega on oluline pakkuda neile abi kiiresti ja siis, kui nad on ise parasjagu valmis ravi saama.
Soovitame ka Eestis täpsemalt hinnata raviasutuste võimekust mõlema häirega tegeleda ja koondada info teenuseosutajatest, kellel on sel alal pädevus ja kogemus. Samuti soovitame luua mõnda psühhiaatriahaiglasse või sõltuvusravikeskusse psühhiaatrilise komorbiidsusega patsientide raviks eraldi osakonna ja arendada sealse meeskonna võimekust ravida selle sihtgrupi eripäradest lähtuvalt. Teiste raviasutuste ja spetsialistide, ka erihoolekandeasutuste töötajate konsulteerimiseks võiks pakkuda lõimitud pädevat ravi mobiilse teenusena. Lisaks ravile on eriliselt oluline sihtgrupi pikaajaline toetamine nii ravi vältel kui ka pärast ravi, et hoida motivatsiooni, pakkudes mõtestatud tegevuse kaudu igapäevast väljundit. Selleks tuleks soodustada spetsiaalsete tugigruppide, terapeutiliste kogukondade, töömajade- ja keskuste asutamist ja tegevust.
Abi saamise kiirus, ühtse raviteekonna ja juhtumikorralduse vajadus
Eestis on praegu lihtsam abi saada kriitilises olukorras inimesel, kui sekkub kiirabi või suunatakse inimene teenusele kohtumäärusega. Sõltuvushäirega koos esinedes võivad aga kergemad psüühikahäired jääda märkamata, seega on abivajaduse varasemas etapis keeruline abi saada. Sihtgrupi motivatsioon on kõikuv, seega on oluline pakkuda neile abi kiiresti ja siis, kui nad on ise parasjagu valmis ravi saama. Võimalikult vara ravile jõudmisel on väga tähtis ka esmatasandi tervishoiutöötajate pädevus mõlemaid häireid ära tunda ja patsiendi edasisuunamise võimalus ehk ühtne teekond ja juhtumikorraldus. Need on Eestis praegu ebaühtlased või puudulikud ja inimesed jäävad seetõttu sageli diagnoosi või pädeva abita. Abi (varast) kättesaadavust mõjutab viimasel ajal ka ühiskonnas palju käsitletud vaimse tervise (sh sihtrühmaspetsiifilise väljaõppega) spetsialistide puudus.
Üks meeskonnaliige võiks täita juhtumikorraldaja rolli, et raskete diagnoosidega inimene suudaks sotsiaal- ja tervishoiusüsteemis ning eri asutuste vahel orienteeruda ning ka ravil püsida.
Nende mitme omavahel seotud probleemi, mis raskendavad ravile jõudmist eriti häire(te) varases staadiumis, lahendamiseks on kõige olulisem esiteks tagada sõltuvushäire ja psüühikahäire(te) samaaegselt esinemise spetsiifikast tulenevate ravivõimaluste kättesaadavus, nagu eespool kirjeldatud. Seejärel tuleks pöörata tähelepanu nendele asjaoludele, mis ravile jõudmist takistavad või soodustavad. Lahendusi võime taas leida vaadeldud riikide praktikast.
Helsingis on vastuvõtupunkt, mis on hästi ligipääsetav ja kuhu võib igaüks ilma saatekirjata pöörduda. Seal tehakse esmane hindamine ja inimene suunatakse edasi vastava eriala spetsialistide hoolde, näiteks võõrutusraviosakonda või asendusravi hindamisele. Ka Eestis võiks kaaluda sarnase madala lävepakuga vastuvõtupunkti arendamist Tallinna või Tartusse, kus ilma saatekirjata pöördujatele tehtaks esmane hindamine, ka mitmikdiagnoosi kohta, pakutaks nõustamist ja suunataks sobivale ravile või vastuvõtule.
Ka Eestis tuleks välja töötada multidistsiplinaarsete tiimide meeskondliku ja juhtumikorraldusliku teenuseosutamise mudel.
Suurbritannias on tervishoiupoliitika kujundamisel keskendutud esmatasandi ja kogukonna tegevuse tugevdamisele, kasutusele on võetud nn peavooluteenustesse kaasamise (ingl mainstreaming) mudel. Selle suuna eesmärk on inimesi aidata võimalikult palju tavapäraste vaimse tervise teenuste osutamisega. Ka Eestis on eripädevusega spetsialistide ülekoormatuse tõttu võetud tähelepanu alla ennetus- ja esmatasandi tervishoiutöötajate kompetentsuse täiendamine vaimse tervise alal. Seejuures tuleks suurendada ka komorbiidselt esinevate häirete märkamise ja abistamispädevust esmatasandikoolituste ning juhendiga, aga ka teadlikkust spetsiifilisematest ravivõimalustest (kui need on olemas), et inimest ei suunataks järjepanu ühelt teenuselt teisele, vaid ta leiaks asjakohase abi. Selleks on oluline edendada põhimõtet „pole valet ust“, nagu on levinud Suurbritannias ja Taanis, et abivajaja jõuaks ükskõik millise esmase kontakti kaudu õige abini. Perearstid, kiirabibrigaadi liikmed, psühhiaatrid jt spetsialistid ning abistajad (nt kogemusnõustajad, tugiisikud) peaksid oskama psühhiaatrilise komorbiidsusega inimest suunata nii sõltuvust kui ka psüühikahäiret silmas pidava ravini.
Üks meeskonnaliige võiks täita juhtumikorraldaja rolli, et raskete diagnoosidega inimene suudaks sotsiaal- ja tervishoiusüsteemis ning eri asutuste vahel orienteeruda ning ka ravil püsida. See vähendaks ka teiste spetsialistide koormust, kui vastavalt suurimale toevajadusele määratakse juhtumikorraldajaks näiteks sotsiaaltöötaja või vaimse tervise õde. Oluline on rakendada nn kliinilise juhtumikorralduse mudelit. See tähendab, et juhtumikorraldaja ülesanne on olla patsiendile püsiv kontaktpunkt ja usalduse tekitaja. Ta on peab olema pädev toetama ja nõustama komplekssete probleemidega inimest ning sekkuma kriisiolukorras, mitte olema ainult teenuste vahendaja.
Spetsialistide nappust võiks leevendada konsultatsioonisüsteem ehk spetsialistide infovahetus ja regulaarne koostöö.
Näiteks Soomes määratakse mitmikdiagnoosiga patsiendi raviks komplekteeritud multidistsiplinaarses meeskonnas üks juhtumikorraldaja, kes võib olla vastavalt olukorrale psühhiaatriakliiniku või sõltuvusravikeskuse töötaja: vaimse tervise õde, sotsiaaltöötaja, sotsiaalterapeut vm. Suurbritannias on kogukonnatasandil võetud kasutusele „kogukonnalüli“ – nt kogemusnõustajad, tugiisikud, juhtumikorraldajad jt –, kes aitab inimesel leida sobivaid teenuseid ja tegevust.
Hollandis, Taanis ja Suurbritannias sihtgrupi toetamiseks kasutatav FACT-mudel (ingl flexible või functional assertive community treatment, intensiivse kogukonnakeskse hoolekande või toetava kogukonnasekkumise ehk ACT-mudeli Hollandi edasiarendus) pakub paindlikku ja süsteemset juhtumikorraldust samuti kogukonnatasandil. See tiimipõhine kliiniline juhtumiskorralduse mudel võimaldab liikuda süsteemselt intensiivsemate ja vähem intensiivsemate toe (ja vastavalt juhtumikorralduse) vormide vahel. Juhtumikorraldaja (üks meeskonnaliikmetest, Hollandis nt piirkondlik psühhiaatriaõde) on pädev osutama mitut teenust, nagu psühhoteraapia, nõustamine, kriisisekkumine, toimetulekuoskuste õpetamine jm. FACT-mudelit oli uuringu ajal katsetamas Viljandi haigla sundraviosakond.
Ka Eestis tuleks välja töötada multidistsiplinaarsete tiimide meeskondliku ja juhtumikorraldusliku teenuseosutamise mudel, milles lepitakse kokku meeskonnatöö korraldus ning meditsiini- ja sotsiaalvaldkonna koostöö põhimõtted. Kokkuleppele tuleb jõuda nii võrgustiku- või koostöö- kui ka rahastusmudelis, sealjuures on oluline juhtumikorraldust tasustada sageduse alusel või piiramatus ulatuses. Mudeli väljatöötamisel tuleb kokku tuua kohalike omavalitsuste, sotsiaalkindlustusameti ja tervisekassa esindajad. Meeskonnapõhise juhtumikorralduse mudel pakub võimalust terviklikult kaasata mitme eriala teadmisi ja korraldada tööd paindlikult. Kokkulepitud juhtumikorraldaja või keskse kontakti roll aga tagab selguse nii meeskonnale kui ka abivajajale, luues ka paremad eeldused raviprotsessis püsimiseks.
Pädevate spetsialistide vajadus
Vaimse tervise spetsialistide puudus ja ülekoormatus pärsib ka uuringu sihtgrupi ravivõimalusi. Uuringust selgus, et Eesti eriarstide pädevus sihtgrupi ravile lähenemisel varieerub suuresti ja pigem on kõnealuste patsientidega tegelemise väljaõpe puudulik. Sihtgrupi ravis võib olla ressursipuudusest suurem takistus spetsialistide motiveeritus seda keerulist tööd teha, ka sellele tuleb ravipädevuse ja -võimaluste edendamisel tähelepanu suunata. Tegemist on ühiskonnas ühe enim häbimärgistatud elanikerühmaga ja ka spetsialistide toetavama hoiaku arendamine ei tohiks väljaõppe käigus kahe silma vahele jääda.
Näiteks Sloveenias on psühhiaatria õppekavade kohustuslik osa kolm kuud residentuuri narkosõltuvuse ravi keskuses, kus asub ka psühhiaatrilise komorbiidsusega patsientide raviosakond, ja kolm kuud alkoholisõltuvuse raviüksuses. See tagab igale psühhiaatrile sõltuvusravi baasteadmise ja -kogemuse. Soomes on sõltuvusravi võimalik õppida täienduskoolitusena või eripädevusena arstiõppes. Taanis on koostatud psühhiaatrilise komorbiidsusega inimese abistamise õpik-käsiraamat erinevate erialade vaatenurgast (sotsiaaltöötaja, õde, arst, psühholoog), mille eestindamine saaks olla asjakohase teabe levitamise üks kiiremaid võimalusi (Johansen jt 2022). Ka Hollandis, Soomes ja Suurbritannias on välja töötatud sihtgrupi ravi ja tuge eri etappides silmas pidavad riiklikud ravijuhised.
Veel üks huvitav näide spetsialistide pädevuse suurendamisest uuringu sihtgrupi ravimisel on 21 esmatasandi tervisekeskuse narkosõltuvuse ennetuse ja ravi meeskonnast koosnev koostöövõrgustik Sloveenias. Seda koordineerib Ljubljana narkosõltuvuse ravi keskuse (kus asub ka mitmikdiagnoosiga patsientide ravi osakond) juht. Multidistsiplinaarsed meeskonnad, kuhu kuuluvad üld- või perearst, psühhiaater, psühholoog või muud vaimse tervise spetsialistid, sotsiaaltöötaja, tegevusterapeut, kunstiterapeut, füsioterapeut, õed, vahel ka vabatahtlikud, on pädevad ka uuringu sihtgruppi ravima ja pakuvad sõltuvusravi kogu Sloveenias. Meeskonnad kohtuvad igal kuul, et koordineerida ja parendada ravitegevust ning üksteiselt õppida.
Ka Eestis tuleks tõendatud kogemustest lähtuvalt nii esma- kui ka eriarstitasandil koostada psühhiaatrilise komorbiidsusega patsientide sõelumise ja ravi juhised. Tõenduspõhise juhendmaterjali saamise kiirem lahendus oleks tõlkida ja eestindada Taanis või Suurbritannias koostatud käsiraamat. Soovitame täienduskoolitusi sihtgrupiga töötavatele spetsialistidele (nt ka veebikursused), mis arendaksid vastavalt profiilile teadmisi ja oskusi näiteks rasketest psüühikahäiretest, uimastisõltuvusest, motiveerivast intervjueerimisest jm. Kaaluda tasub ka kohustavate meetmete rakendamist, näiteks praktika vastava spetsiifikaga osakondades, tööülesandena ravimetoodika jagamine teistele spetsialistidele, et tagada pidev ja süsteemne ravipädevuse omandamine.
Spetsialistide nappust võiks leevendada konsultatsioonisüsteem ehk spetsialistide infovahetus ja regulaarne koostöö. Teadmuse jagamiseks võiks kujundada kogemuste-teadmiste vahetamise kompetentsusvõrgustiku, mis võiks olla ka riigile nõuandev kogu sihtgrupi ravivõimaluste edendamisel. Tähelepanu tuleb pöörata ka ravimeeskonna väljaõppele, heaolu toetamisele ja töötingimustele. Hinnata ja kehtestada tuleb jätkusuutlik töörütm ja -koormus, töötasu, töö- ja grupinõustamine jm, et spetsialistid ja tiimid oleks valmis ning suudaksid komplekssete vajadustega sihtgruppi toetada. Tippspetsialistide koormust saab vähendada teiste toetavate teenuste ja rollide arendamisega. Võimalik lisajõud võiks peituda näiteks kogemusnõustajates, tugiisikutes, erihoolekandeasutuste tegevusjuhendajates jt töötajates, kui neile seada sisse sobilikkushindamine, täiendus- või väljaõpe ja supervisioon, mis võimaldaks täita „kogukonnalüli“ rolli, kellel on ülevaade kohalikest abi-, ravi- ja toetusvõimalustest ning kontakt teenuseosutajatega.
Kokkuvõte
Tõsiste psüühikahäirete ja uimastitarvitamise häirete koosesinemine on sage, raskendab kummagi häire kulgu ning suurendab tagasilanguste tõenäosust. Seetõttu on oluline pöörata probleemide koosmõjust tulenevatele komplekssetele vajadustele tähelepanu terviklikult ja erinevate spetsialistide tihedas koostöös.
Põhjalikumaks tutvumiseks teiste riikide lahenduste ja soovitustega Eestile on uuringu lõpparuanne kättesaadav sotsiaalministeeriumi veebilehel.
[1] OÜ Haap Consultingu uuring „Teiste riikide praktikate kaardistus ja analüüs komorbiidselt esinevate häiretega isikutele toe pakkumiseks Eestis“ (2023), valminud tervise arengu instituudi tellimusel.
Viidatud allikad
Alsuhaibani, R., Smith, D. C., Lowrie, R., Sumayah, A., Paudyal, V. (2021). Scope, quality and inclusivity of international clinical guidelines on mental health and substance abuse in relation to dual diagnosis, social and community outcomes: a systematic review. BMC Psychiatry, 21, 209. doi:10.1186%2Fs12888-021-03188-0
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). (2013). Co-morbid substance use and mental disorders in Europe: a review of the data. EMCDDA Papers, Publications Office of the European Union, Luxembourg. Co-morbid substance use and mental disorders in Europe: a review of the data.
Drake, R. E. Mueser, K. T. (2000). Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophr Bull., 26, 1, 105118. doi:10.1093/oxfordjournals.schbul.a033429
Johansen, K. S., Busch, S., Düring, S. W., Jobe, L. B., Mårtensson, S., Larsen, J. L. (2022). Sammen om dobbeltdiagnose. Samfundslitteratur.