Perearst Diana Ingerainen: „Integratsioon on usu küsimus.“

---

Milliseid tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna seoseid oma töös näete?

Seosed on ilmsed. Nüüd, kui olen siin Õismäel 25 aastat töötanud ja kõik majad läbi käinud, näen ka oma kogemuse pealt, et ongi nii, nagu sotsiaalteadlased oma aruannetes välja toovad: inimestel, kes on sotsiaalselt vähem kindlustatud, kes on venekeelses keeleruumis, on tervis sageli viletsam ja hakkamasaamine keerulisem. See joonistub välja ka statistikas: mis haigustesse, kui vanana ja mis tingimustes surrakse. Vaadates, mis inimese tervist mõjutab, tuleb tunnistada, et keskkond ja haridustase mõjutavad hulga rohkem, kui meditsiin. Juhtivalt ikkagi mõjutab geneetika.

Ka teistpidi on seos: kui on tervisemure ega saada abi, kannatavad ka teised eluvaldkonnad.

Täiesti! Näiteks on uuringutega kindlaks tehtud, et kolmandik Eesti eakaid kannatab valude tõttu sedavõrd, et see raskendab oluliselt hakkamasaamist igapäevatoimetustega. Paljudel on depressioon. Need on ju asjad, millesse saaksime ravimitega sekkuda.

Kuidas saaks teie arvates tervise- ja sotsiaalvaldkonna koos toimima panna?

Olen alati pidanud oluliseks tervikvaadet. Inimene on tervik, teda ei saa tükeldada. Ka tervishoius on väga vale, kui ortopeed tegeleb ainult põlvega ja silmaarst silmaga. Perearstidel on vaade kindlasti laiem, kuid ikkagi liiguvad mõtted eeskätt organismi toimimise ja võimalike haiguste peale, mitte patsiendi sotsiaalsele toimetulekule. See ei ole selline asi, mida meile sisse treenitakse: esitada ka küsimusi, mis aitavad aru saada inimese hakkamasaamisest tema elukeskkonnas.

Valdkonnaülene terviklik käsitlus ei ole Eestis veel valdav. Iga spetsialist vaatab oma mätta otsast, tegutseme autonoomselt, selmet leida ühisosa ja teha koostööd. Meie väga autonoomsete pesade lõimimine on keeruline. Mitte sellepärast, et meil ei oleks raha või inimesi. See on mõttemaailmas kinni.

Inimestel, kes on sotsiaalselt vähem kindlustatud, kes on venekeelses keeleruumis, on tervis sageli viletsam ja hakkamasaamine keerulisem.

Uuringud on näidanud, et isegi tervishoius võib inimene kergesti n-ö kukkuda eri teenuste vahele. Kui rääkisin 2011. aastal haiglate liidu konverentsil võimalusest, et perearst saaks andmed ette saata ja kasutada eriarsti e-konsultatsiooni, naerdi mind välja. Nüüd e-konsultatsioon õnneks toimib ja on peaaegu kõigil erialadel olemas. Kui meil tervishoiu sees läks üle kümne aasta, et mõttemaailma muuta, siis kardan, et ka sotsiaalhoolekandega teenuste lõimimine on keeruline.

Ma ei arvaks, et see on üldse võimalik, kui mul poleks endal vastupidist kogemust.

Hakkasime juba 2015. aastal perearstide seltsi algatusel kirjeldama, miks on kahe valdkonna koostoimet vaja. Võtsime kasutusele riskipatsiendi raviplaani. Praeguseks on sellest saanud terviseplaan: me ei otsi enam nii palju haigusi, kuivõrd alles jäänud tervist ja vaatame, mis on eesmärgid, et inimene paremini hakkama saaks, ja milline võrgustik on tema ümber. Plaani osa on ka sotsiaalteenused. Uut töötamisviisi prooviti 11 paigas kogu Eestis. Projekt läks alguses keeruliselt just suuremates linnades ja palju edukamalt väiksemates kohtades, näiteks Räpinas või Kuressaares, kus perearstide ja sotsiaaltöötajate suhtlus on tavapärasem.

Inimene on tervik, teda ei saa tükeldada.

Olen osalenud ka hoolduskoordinatsiooni projektis, natuke aidanud seda välja mõelda. Idee oli, et hoolduskoordinaatori võtab tööle perearstikeskus või kohalik omavalitus. Osalesime projektis ühe aasta. Mida aeg edasi, seda paremaks läks. Meil läks veel nii hästi, et hoolduskoordinaator Tiiu Rudov sai tööruumid siia Järveotsa perearstikeskusesse. Perearstil, pereõel oli ikka väga hea, et kohe kõrval oli inimene, kellega sai rääkida ja mure üle anda. Saime teha turvaliselt juhtumiarutelu, teades, et Tiiu tegeleb selle asjaga edasi. Näiteks üks minu nimistu sügava füüsilise puudega naine sai tänu sellele duši, enne oli vann, kuhu ta ei saanud sisse. Oli ka teistpidi liikumist, lõpus isegi natukene rohkem, kui sotsiaaltöötajad märkasid, et tervishoiuteenust on vaja. Aga siis lõppes projekt ära ja perearstid vaatasid minu otsa: kuhu Tiiu jäi? Tegelikult on vajadus selgelt olemas.

Sotsiaaltöötajadki on välja toonud, et tahaksid paremat koostööd perearstidega, näiteks võiks perearstid jõuda valdkonnaüleste töörühmade koosolekutele.

Miks perearstid ei tee seda, mida neilt oodatakse? Pigem võib-olla kardetakse, mis sellest saab. See kõik võtab aega. Olen olnud volikogu sotsiaalkomisjoni liige ja nüüd osalen eksperdina. Saan aru, et minust ei olene midagi. Tore on ikka rääkida ja arutada. Aga tavaliselt, kui arst on ruumis, siis esitatakse hoopis isiklikke küsimusi. Mulle tundub, et teemapüstitus on juba selline, et ei osata vaadata ühisasja, ollakse isegi süüdistavad ja ründavad. Olen tajunud ka haridustöötajate ja lastekaitsjate vahel aeg-ajalt sellist pinget, samamoodi tervishoiutöötajate ja sotsiaaltöötajate vahel. Usalduslik suhe on alus, et saaksime hakata koos juhtumeid lahendama, nagu pean pälvima patsiendi usalduse, et ravi oleks tulemuslik.

Suhtlemine kipub mõnikord jääma ka liiga ametlikuks. Just eelmine kuu tuli lastekaitselt kiri. Lugesin kaks korda läbi ja siis võtsin telefoni, et küsida, mida tegelikult on vaja. Selgus, et seoses hooldusõiguse vaidlusega vajati infot, kui palju on lapsed arstil käinud ja kas lapsevanem on adekvaatselt tegutsenud. Siis teadsin, mida ma kirjutan. Kui aga oleksin kirjale samamoodi formaalselt vastanud, siis mis suhtlemine see on?

Usalduslik suhe on alus, et saaksime hakata koos juhtumeid lahendama.

Suhtlemiseks on vaja toimivaid ühiseid kanaleid. Kui diagnoosime tuulerõuged, saadame kiretu teatise terviseametile, kes fikseerib nakkushaiguse juhu. Aga kui näen väärkoheldud last, siis mul ei ole sellist kohta, kuhu kirjutada, olles täiesti veendunud, et see on turvaline ja lapse edasiseks abistamiseks on kõik kokku lepitud. Peaksin ikka kasutama telefoni või saatma krüpteeritud kirja, mis teeb asja väga kohmakaks. Mida keerulisem on lahendus, seda vähem seda kasutatakse. Oleme perearstide seltsiga juba peaaegu kümme aastat rääkinud, et vajame sellist kanalit. Ja kogu aeg on lubatud, et tuleb terviseinfosüsteemi ja sotsiaalkindlustusameti iseteeninduse (SKAIS) või sotsiaalteenuste ja -toetuste andmeregistri (STAR) integratsioon. No ei ole tulnud! Aga nüüd on esimene pääsuke: terviseinfosüsteemi tehti uus aken, kus näeme patsiendiga seotud isikuid. See on väga oluline näiteks eestkoste korral: kui kirjutan inimesele ravimi, kes siis selle välja ostab. Oleme võtnud oma nimistusse Vääna-Viti hooldekodu elanikud, mõne eestkostja on sugulane, teisel hoopis vald. Samuti näeme süsteemist, kui inimesele on määratud puue või osaline töövõime.

Arvan, et andmekaitse piirangute taha poetakse rohkem, kui need tegelikult suhtlust takistavad. Kas meie praegune kanal telefon on siis nii hullusti kaitstud? Usun, et kui tunnetame vajadust infovahetuse järele ühiskonnas selgemalt, küll me siis selle ka ära lahendame nii, et inimeste andmed oleks kaitstud. Kõik on tehtav.

Kust peaks alustama, kui integratsioon on üks riiklik põhiküsimus?

Arvan, et sellise mudeli kasutusele võtmine, mida hoolduskoordinatsiooni projektis prooviti, ongi õige. Käisin kevadel Raplas konverentsil, kus tutvustati projekti vahetulemusi. Lõimitud korraldus toimib hästi niimoodi, et igas suuremas perearstikeskuses on hoolduskoordinaator. Mis koormusega ta töötab, oleneb piirkonna struktuurist ja sellest, kui vanad on sealsed elanikud. Eesti on väike küll, aga paikkonniti väga erinev. Seda peab arvestama. Tiheasustusega kohas, nagu Haabersti, piisab ühest koordinaatorist 50 000 inimese peale täiesti. Meile võib tunduda, et sekkumist vajavaid juhtumeid on palju, kuid sellised juhtumid lihtsalt jäävad tööpäevast rohkem meelde, sest need ei saanud lahendust või olid keerulised.

Hoolduskoordinaatori teenus võiks olla kõigile – nii spetsialistidele kui ka inimestele – vaba juurdepääsuga.

Projektis said kõik, kes märkasid, et inimene vajab mitme valdkonna teenuseid, anda sellest hoolduskoordinaatorile teada. Hoolduskoordinaatori teenus võikski olla kõigile – nii spetsialistidele kui ka inimestele – vaba juurdepääsuga. Nagu praegu on uksel silt „pereõde“, ja tema juurde saab registreerida. Ja teine asi, et hoolduskoordinaator saaks ise suunata inimese otse teenustele, mitte ei peaks esitama selleks kuskile taotluse, kus seda veel menetletakse. Hoolduskoordinaatoriks sobib inimene, kellel on tervishoiu või sotsiaaltöö haridus. Muidugi tuleb kasuks kogemus, aga väga tähtsad on ka isikuomadused: õppimisvõime, lahendustele orienteeritus, oskus märgata võimalusi, kuidas teenuseid lõimides muuta inimese elukvaliteet paremaks.

Hooldusvajaduse hindamine võiks olla kogu Eestis ühtsetel alustel. Selleks kasutatav töövahend peaks olema valideeritud, digitaalne ja ise koguma andmeid, mis on süsteemides juba olemas, nagu teeme mootorsõidukijuhtimise tervisetõendit, et neid ei peaks mitu korda sisestama. Kui on küsitavad kohad, saaks spetsialist juhtumipõhiselt asja täpsustada, anda oma eksperdihinnangu, teistega arutada.

Kas käsitlesite neid küsimusi ka aasta lõpus valmivas esmatasandi tervishoiu arengukavas?

Jah, seal on kolm suurt suunda, millest üks on inimkesksus. Seda järgida holistilise arusaamata ei olegi võimalik. Arengukava on taotluslikult idealistlik (loe arengukavast lähemalt Anu Reimi artiklist – toim.). Käsitleme hästi palju ka koostööd kogukonnaga. Kogukonnateenuste mõiste on ka vaimse tervise arengukavas. Professor Merike Sisask selgitas seda nii, et teenus peab tekkima rohujuuretasandilt.

Proovisime ka oma perearstikeskusega üht kogukonnateenust, kaasates kunstiakadeemia teenusedisainerid ja Haabersti noortekeskuse. Meie keskusel on oma teraapiakeskus, kus töötavad psühholoogid ja füsioterapeudid. Panime pead kokku ja mõtlesime, kuidas saaks pakkuda tegevusvõimalusi noortele, kes on jõudnud koju pärast depressiooni, ärevushäire või vaimse tervisega seotud muu seisundi aktiivravi. Pakkusime võimalust käia noortekeskuses ja noored ise ütlesid, mida nad tahaksid koos teha ning kuidas neile meeldiks, et see nende jaoks jätkuks. See oli tervisekassa rahastatud projekt, mis võimaldas maksta töötasu ühele inimesele, kes kutsus noori kokku, leidis aja ja ruumid. Jälle koordinaator, kes valdkondade tegevust koordineerib! Tasu said ka rühmade juhendajad. Tulemus oli väga hea, noored jäid rahule, et selline võimalus oli.

Kõik inimese tervise heaks tegutsevad spetsialistid peavad olema pädevad ja oma pädevust uuendama.

Esmatasandi arengukava seab sihid, kuhu tahame aastaks 2035 jõuda. Loodan, et läheb nagu eelmise arengukavaga ja saame mingid asjad juba enne valmis. On hea, et sotsiaalministeerium näeb ette arengukava kõrvale ka rakenduskava. Tegime ettepaneku, et selle elluviimist jääks jälgima laiapõhjalisem nõukoda, kes vaatab, kui kaugel kavandatud arenduste järg on. Tulevad ka näitajad, mille abil edasiliikumist mõõta. Näiteks on seal eesmärk, et kõik inimese tervise heaks tegutsevad spetsialistid peavad olema pädevad ja oma pädevust uuendama. Kõige mõistlikum on, kui nõuetele täitmiste võimalusi korraldab asjaomane erialaorganisatsioon.

Arengukavva kirja pandavad põhimõtted kehtivad kõigile inimese tervise heaks tegutsejatele: vaimse tervise spetsialistidele, füsioterapeutidele, kiirabi ja haigla töötajatele, perearstidele, hambaarstidele, kindlasti ka sotsiaaltöötajatele. Ka arengukava teiste suundade juures, mis näevad ette, et esmatasandi tervishoid on jätkusuutlik ja tervishoiuteenused on inimesele ohutud ning kvaliteetsed, on koostöö sotsiaalvaldkonnaga kindlasti tähtis. Missioon on, et hoitud on Eesti iga inimese tervis. Üks väärtus, on et oleme koostöökesksed. Kui esmatasand on tugev, siis see on vundament järgmise taseme teenustele, kus läheb juba spetsialiseerumiseks. Paljude komponentidega on juba praegu hästi, mis ei ole Euroopas nii tavapärane.

Kas midagi jääb ikkagi ka vajalike teenuste kättesaadavuse taha?

Ütleksin, et aastatega on asjad läinud palju paremaks. Meie pereõde käis kevadel ühes kodus, kus oli kohutav olukord ja sotsiaaltöötajad olid peaaegu kohe kohal, kui nad teada said. Aga asja teeb keeruliseks see, kas inimene muudatusega ka nõus on, isegi kui hinnangu järgi on seda vaja, näiteks et parim variant oleks hooldekodu. Siis ongi kohalik omavalitsus hädas, sest neil ei ole pakkuda teenust sellises ulatuses, mida inimene vajab ja tahab. Ka meil ei ole võimalik käia inimese juures nii sagedasti. On keeruline. Ühest küljest anname inimesele otsustusõiguse, aga teisest küljest ei suuda tagada tema soovidele vastavat abi.

Õismäel on vananemine toimunud kuidagi hüppeliselt. Varem oli vähemalt 80-aastane vastuvõtul haruldane, nüüd tavaline. Eaga tervis halveneb, seetõttu on vanemaealiste patsientidega palju rohkem tööd: kõik haigused, raviskeemid üle vaadata, muutusi jälgida. Meie tegutsemine peaks olema vajaduspõhine, teisiti ei saa. Küsides, kas teenuseid saab kasutada vajaduse alusel, tundub mulle, et selle kohta ei ole andmeid, sest vajadusi ei ole objektiivselt hinnatud.

Mida sooviksite lõpetuseks öelda?

Olen isiklikult mitmel tasandil tunnetanud, et kui koostöö paraneb, siis mõlema osalise, nii tervishoiutöötaja kui ka sotsiaaltöötaja töö lihtsustub, mitte ei muutu keerulisemaks. Kui seda tajutakse, inimesed tunnetavad ikkagi otsest kasu, siis selle nimel ka tegutsetakse. See on usu küsimus.

Tean, et nii perearstide kui ka sotsiaaltöötajate hulgas on tõrksust seoses suure töökoormusega. Arvatakse, et teise valdkonnaga seotud ülesanded tulevad oma tööle veel juurde, aga sa ei jõua oma töödki ära teha. Peame õppima vaatama patsienti või klienti nagu tervikut, et see ei ole perearsti või sotsiaaltöötaja töö, vaid meil on ühine inimene. Eesmärk on tema elukvaliteeti parandada, mitte küsida, miks üks peab teise tööd tegema! Aga peaks jälgima, et abistajad, kes inimestega tegelevad, ka ise läbi ei põleks. Mõlema poole koormus peab olema normaalselt jaotunud.

---

 Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 4/2023.