Pagulaste vaimne tervis vajab rohkem tähelepanu

Eero Janson, Laura Ombler, Anu Viltrop
MTÜ Eesti Pagulasabi

---

2020. aasta jääb meile kahtlemata meelde COVID-19 pandeemia, eriolukorra ning laiaulatuslike reisipiirangute tõttu. Ometigi on võrreldes 2019. aastaga põgenike arv maailmas kasvanud ligi kolme miljoni võrra. Seega oli 2020. aasta lõpu seisuga maailmas ligi 82,4 miljonit inimest, kes olid sunnitud oma kodu maha jätma tagakiusamise või relvakonflikti tõttu. (UNHCR 2020). Kuigi suurem osa põgenikest paigutuvad ümber koduriikide sees või pagevad naaberriikidesse, on paljud sunnitud ette võtma pikema ja ohtlikuma teekonna. Eesti on viimase 20 aasta jooksul pagulasena tunnustanud ligikaudu 560 inimest Süüriast, Ukrainast, Iraagist, Venemaalt jt riikidest. Ehkki Eesti varjupaigapoliitika üks positiivne külg on pagulastele võrdsete sotsiaalsete tagatiste loomine, ei tähenda see, et praktikas on kõik võimalused neile ligipääsetavad.

Pagulased* kogevad põgenemisteekonnal eri tüüpi stressoreid ja traumaatilisi sündmusi. Pahatihti on nad oma koduriigis läbi elanud pereliikmete ja sõprade vigastada saamise või surma, kodu ja omandi kaotuse, kogenud piinamist või muud vägivalda või on nad olnud nende sündmuste tunnistajaks.

„Teekonna jooksul koduriigist turvalisse varjupaigariiki (mis võib väldata aastaid) kogevad pagulased eluohtlikke piiriületusi, haigusi, kinnipidamist ja pereliikmete eraldamist, hirmu tagasisaatmise ees ja juriidilisi katsumusi.ˮ

Rändejärgsel perioodil võib stressi põhjustada kohanemine uue kultuuri- ja elukeskkonnaga, äralõigatus pereliikmetest ja kogukonnast, mure igapäevase toimetuleku pärast, keelebarjäär ja üldine desorienteeritus uues keskkonnas.

Selline kumuleeruv trauma võib põhjustada vaimse tervise häireid. Kuigi kõik pagulased on oma teekonna jooksul tõenäoliselt seisnud silmitsi paljude stressoritega, ei teki kõigil vaimse tervise probleeme, sest inimeste vastupanuvõime, kognitiivne paindlikkus, kohanemisstrateegia jne on erinevad. Uuringute kohaselt on aga tõsiseid vaimse tervise probleeme, nagu traumajärgset stressihäiret, depressiooni või ärevushäiret pagulaste seas oluliselt rohkem kui tavapopulatsioonis. (Charlson jt 2019).

Vaimse tervise probleemid võivad oluliselt mõjutada pagulaste lõimumisprotsessi. Pagulastelt oodatakse aktiivset osalemist vastuvõtva ühiskonna elus, majanduslikku iseseisvust ja kohaliku keele kiiret selgeksõppimist. Edukas lõimumine aga eeldab head kognitiivset võimekust ja interpersonaalseid oskusi, mis võivad vaimse tervise probleemide korral olla tõsiselt häirunud. Niisiis on pagulaste vaimne heaolu ja lõimumisprotsess tihedalt seotud ning tõsiste vaimse tervise probleemide puudumist saab pidada eduka sotsiaalmajandusliku lõimumise eeltingimuseks.

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) töötas 2018. aastal välja soovitused rändetaustaga inimeste vaimse tervise edendamiseks ja häirete ennetamiseks (WHO 2018). Riikides, kus neid juba järgitakse, püütakse vähendada pagulaste ja teiste rändetaustaga inimeste diskrimineerimist, suurendada sotsiaalset kaasatust, tugevdada ennetavaid meetmeid ja eneseabi ning pakkuda sobivaid nõustamis- ja raviteenuseid. Seejuures ei soovita WHO välja töötada ainult pagulastele ja teistele rändetaustaga inimestele suunatud spetsiaalseid vaimse tervise teenuseid, vaid tähtsustab hoopis olemasolevate teenuste kohandamist sellele sihtrühmale sobivaks.

Eesti on siiani üks vähestest Euroopa riikidest, kus ei ole riiklikult kinnitatud vaimse tervise tegevuskava. Kuigi nõustamisteenuste süsteemi ja kogukonnateenuste võrgustiku väljaarendamisest on siin räägitud pikka aega, ei ole sellega kavakindlalt tegelema hakatud. Eriti piiratud on teenuste kättesaadavus pagulastele kui eriomaste probleemide ja vajadustega sihtgrupile. Sel aastal koostatud vaimse tervise roheline raamat annab lootust, et vaimse tervise teemadele hakatakse pöörama rohkem tähelepanu, sh arendades ja rahastades ka pagulastele ja migrantidele kättesaadavaid vaimset tervist toetavaid teenuseid.

Analüüsi põhjal selgunud kitsaskohad

2020. aastal valmis MTÜ-l Eesti Pagulasabi analüüs, mille eesmärk on tuua esile olemasoleva vaimse tervise süsteemi kitsaskohad pagulaste vaatenurgast ning esitada ettepanekud süsteemi parandamiseks. Analüüsi koostamisse kaasati Eesti Pagulasabi ja teiste pagulaste kohanemist toetavate organisatsioonide töötajad.

Selgitasime välja viis peamist probleemi, mis pärsivad ligipääsu kvaliteetsele vaimse tervise toele. Need on: pagulaste hoiakud, teenusepakkujate ja ühiskonna hoiakud, teenusepakkujate madal võimekus ja vähene koostöö, keelebarjäär ning sekkumisvõimaluste piiratus. Välja selgitatud nõrgad küljed ilmnevad eri sekkumistasanditel.

Pagulaste vähene arv Eestis on pärssinud vaimse tervise teenuste arendamist selliselt, et need oleksid tõhusad ja kooskõlas pagulaste ja teistegi rändetaustaga inimeste vajadustega. Näiteks võõrkeeli kõnelevate vaimse tervise spetsialistide puudus ja paljude keelte tõlkide puudumine muudab vaimse tervisega seotud teemade käsitlemise sageli keeruliseks ning põhjustab arusaamatusi, valediagnoose ja liigset tööjõukulu. Kogutud andmetest nähtub, et vaimse tervise küsimused jäetakse tihti tähelepanuta ning sageli pole vaimse tervise teenused pagulastele kättesaadavad. Järgnevalt toome välja kolm peamist takistust ja ettepanekud nende lahendamiseks.

Võrdse kohtlemise põhimõtet ei rakendata piisavalt

Üldine järeldus on see, et võrdse kohtlemise põhimõtteid – nagu on sätestatud Euroopa Liidu ja riigisisestes õigusaktides – saaks teenuste osutamisel rakendada senisest tunduvalt paremini. See poleks kasulik ainult pagulastele, vaid ka kogu ühiskonnale laiemalt. Pahatihti näib, et pagulasi ei kohelda Eestis tervishoiu- ja avalike teenuste osas teiste inimestega võrdselt ja neil pole teenustele samasugust juurdepääsu.

„Probleemi süvendab teenuseosutajate üldine puudulik arusaamine võrdse kohtlemise aluspõhimõtetest.ˮ

Võrdse kohtlemise seadus loetleb kaheksa ebaseaduslikku diskrimineerimise alust: rahvus (etniline päritolu), rass, nahavärv, religioon või muud veendumused, vanus, puue, seksuaalne sättumus ja sugum (Sotsiaalministeerium 2009). Võrdse kohtlemise põhimõte eeldab, et teenustele võrdse juurdepääsu ja teenustest kasu saamiseks tuleb inimestele vastu tulla ja neid kohelda nii, et võetakse arvesse nende tausta, ning et neid ei koheldaks „täpselt samamoodi kui kõiki teisi klienteˮ, nagu intervjuude käigus mitmed teenusepakkujad oma tegutsemistavasid selgitasid. Võrdne kohtlemine ja mittediskrimineerimine avalike teenuste arendamisel ja pakkumisel tähendab elanikkonna mitmekesisuse arvesse võtmist ning erinevuste austamist.

Väärtushinnangud on pagulastele avalike teenuste pakkumisel võtmeküsimuseks, sest täheldatud murekohad on seotud nii üldise ressursside puudumisega kui ka rahvuse ja usuga seotud negatiivsete stereotüüpide levimusega. Võrdse kohtlemise põhimõtete järgimine muudaks avalikud teenused tõhusamaks ja tooks kasu kõigile Eesti elanikele.

Keelebarjäär takistab teenuste kasutamist, lapsi kasutatakse tõlgina

Eestis on paljude keelte (nt araabia keele) suulise tõlke teenused väga piiratud. See toob kaasa vajaduse kasutada sõpru, lapsi ja teiste sugulasi tõlkidena vastuvõttude ja koosolekute ajal. Eriti suur probleem tekib siis, kui räägitakse isiklikel vaimse tervise teemadel ning kasutatakse seejuures lapsi tõlkidena. Siis muutub suhtlus sageli täiskasvanu jaoks enesetsensuuriks. Lapsele võib olla aga kahjulik kuulda vanema depressioonist, ärevusest või traumaatilisest kogemusest. Tõlgi roll paneb lapsele tihtipeale ka liiga suure vastutuskoorma. Usalduse ja konfidentsiaalsusega seotud probleeme tekib ka siis, kui professionaalne tõlk on kättesaadav, kuid pärit samast väikesest kogukonnast.

„Professionaalsete tõlkide kasutamine tuleks muuta kohustuslikuks, eriti tervishoiuteenuste valdkonnas.ˮ

See vähendaks arusaamatusi ning võimaldaks tõhusamat ravi ja suuremat ohutust patsiendile. Mida rohkem on tõlke, seda enam leiavad haruldasi keeli kõnelevad inimesed omale töövõimalusi. Seega võiks tõlke koolitada ning õpetada neid tegutsema n-ö kultuurivahendajatena, st olema ühenduslüliks inimese ja teenusepakkuja vahel. Kultuurivahendaja tunneb kummagi poole väärtushinnanguid, veendumusi ja tavasid ning võib olla kasulik kultuurierinevuste vahendamisel ja kultuuridevahelise suhtluse hõlbustamisel. Ühes sellega tuleks keelata laste kasutamise tõlkidena vaimse tervise teemade arutamisel, eelistatavalt ka seoses teiste sotsiaalteenustega. Praegune pealesunnitud olukord on laste arengule kahjulik.

Sotsiaal- ja tervishoiutöötajaid võiks õpetada töötama tõlkide vahendusel. Siis kasutatakse tõlke veelgi rohkem ja nii paraneb teenuse kvaliteet.

Teenusepakkujate vähene võimekus, napp koostöö ja sekkumisvõimaluste piiratus

Analüüsi tarbeks tehtud intervjuudest ja grupivestlustest nähtub, et paljud teenuseosutajad ei pööra piisavalt tähelepanu psühhotraumade ja PTSDga seotud probleemidele ega tunne neid eriti hästi. Oluline on märkida, et kõik pagulased ei ole traumeeritud ega kannata PTSDi all, kuid kõiki pagulasi on sügavalt raputanud nende elu põhjalikult muutnud sündmused. Näiteks Taanis tehtud uuringute põhjal mõjutab trauma kolmandikku kuni poolt pagulastest ning rahvusvaheliste uuringute kohaselt on PTSD 13–25 protsendil kõrge elatustasemega riikides elavatest pagulastest. (Klemettilä jt 2020). Mõnda rahvust – näiteks süürlasi – mõjutab see hinnanguliselt veelgi rohkem. Kui inimene kannatab trauma all, on oluline pakkuda talle võimalikult aegsasti piisavalt tuge, et vältida füüsiliste, psühholoogiliste ja sotsiaalsete sümptomite süvenemist. Psühhotrauma võib omakorda mõjutada negatiivselt paguluses lõimumisega seotud asjaolusid. Seetõttu on oluline, et teenuseosutajad oleksid teadlikud võimalikest traumadest ning nad peaksid suutma ja oskama inimesi võimestada.

Näiteks on võimalik tõlgi abil praktiseerida ka nõustamist ja psühhoteraapiat. Uuringute kohaselt (Klemettilä jt 2020) aitavad kognitiivne käitumisteraapia (KKT), jutustav eksponeerimisteraapia (NET) ning silmade liikumise desensibiliseerimine ja ümbertöötamine (EMDR) pagulaste psühhotrauma ja PTSD erisuguseid sümptomeid vähendada. Kuid veendumuste, kultuuride ja inimeste mitmekesisus tähendab, et spetsialistid peavad olema kultuuriliselt pädevad, tundlikud ja paindlikud. Eesti Pagulasabi on projektide toel rahastanud psühholoogilist online-nõustamist, mida pakutakse pagulase emakeeles (näiteks araabia, türgi).

Oluline on koondada valdkonna vastu huvi tundvate vaimse tervise spetsialistide võrgustikku, mis toetaks teadmiste ja kogemuste jagamist nende seas. Võrgustik võimaldaks teenusepakkujatel saada nõu või suunata pagulasi professionaalset vaimse tervise abi saama. Selle jaoks astub MTÜ Eesti Pagulasabi esimesi samme: juba sel sügisel toimub kolmeosaline töötuba, mis on mõeldud vaimse tervise spetsialistidele, kes võivad oma töös pagulastega kokku puutuda ja tahaksid ennast selles vallas täiendada. Oma teadmisi ja kogemusi jagavad Mads Ted Drud-Jensen Taanist ja Antti Klemettilä Soomest, kes on spetsialiseerunud just pagulaste vaimse tervise edendamisele.

Kuigi pagulaste näol on tegu pisikese sihtrühmaga, aitab nende vaimse tervise teemadega tegelemine kaasa sidusamale ühiskonnale.

Viidatud allikad

Charlson, F., van Ommeren, M., Flaxman, A., Cornett, J., Whiteford, H., Saxena, S. (2019). New WHO prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 394, 240–248.

Fazel, M., Wheeler, J., Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365(9467), 1309–1314.

Klemettilä, Antti; Drud-Jensen, Mads Ted (2020). Recommendations for improving the mental health support system for refugees in Estonia, lk 8.

Lindert, J., von Ehrenstein, O. S., Priebe, S., Mielck, A., Brähler, E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees – a systematic review and meta-analysis. Social science & medicine, 69(2), 246–257.

Sotsiaalministeerium (2009). Võrdse kohtlemise seadusandlus ja põhimõtted Eestis

WHO (2018). Mental health promotion and mental health care in refugees and migrants

UNHCR (2020). Global Trends in Forced Displacement