Miks on tervise ebavõrdsust süvendavaid otsuseid nii lihtne teha?

Refereeris Liis Reiter, tervise arengu instituut

Miks see nii on? WHO tervisesüsteemide rahastamise Barcelona büroo vanemökonomist Triin Habicht analüüsis novembris toimunud tervisedenduse konverentsil, millised hoiakud takistavad ebavõrdsust vähendavaid otsuseid tegemast ja kas tegu on probleemiga, mida ei saa lahendada.

Eestis on tervise ebavõrdsus märkimisväärselt suur ning madalama ja kõrgema haridustasemega inimeste oodatava eluea erinevus ulatub meestel 11 ja naistel 9 aastani. Veelgi murettekitavam on, et see lõhe pole vähenenud, vaid on aastate jooksul hoopis suurenenud. Siiski on riike, kus hariduslikust taustast tingitud erinevused on oluliselt väiksemad. Näiteks Rootsis on samadel alustel mõõdetud eluea vahe vaid viis aastat, mis näitab, et õige poliitika ja tervisestrateegiaga on võimalik ebavõrdsust vähendada.

Triin Habicht selgitas tervisedenduse konverentsi ettekandes tervise ebavõrdsust süvendavate otsuste tagamaid ning kutsus üles astuma samme olukorra muutmiseks. Foto: Kalev Lilleorg

Kuid miks Eestis tehakse ikka otsuseid, mis tervise ebavõrdsust pigem süvendavad? Triin Habicht tõi oma ettekandes välja neli peamist põhjust, mis selgitavad, miks sellised otsused tulevad poliitikutele ja ühiskonnale lihtsalt.

Tervis kui isiklik vastutus. Kas igaüks on oma saatuse sepp?

Sageli peetakse tervise eest hoolitsemist igaühe isiklikuks vastutuseks: kui sa toitud tervislikult, oled kehaliselt aktiivne, ei suitseta ega tarvita liialt alkoholi, peaks tervis olema hea ja eluiga pikk. Selline loogika eirab aga asjaolu, et kõigil ei ole võrdselt võimalusi oma tervise eest hoolitseda. Majanduslik olukord, haridus, vanus ja elukeskkond mõjutavad suurel määral, kas inimene saab teha tervist toetavaid valikuid (vaata ka infokasti artikli lõpus).

Näiteks elab Lääne-, Viljandi-, Lääne-Viru- ja Ida-Virumaal ligi kolmandik elanikkonnast suhtelises vaesuses. Kui inimese sissetulek on väike ja igapäevased otsused keskenduvad ots-otsaga toimetulemisele, jääb paratamatult puudu vaimujõust, et langetada parimaid terviseotsuseid. Lisaks on raskes majanduslikus olukorras inimesel keerulisem tervislikesse eluviisidesse investeerida: see võib väljenduda ebakvaliteetsemas toidus, vähesemates võimalustes aktiivselt aega veeta ja ka piiratud ligipääsus tervishoiuteenustele. Samuti on pere majanduslikul olukorral ja laste tervisekäitumisel selge seos. Viimase kahekümne aasta jooksul on laste ülekaalulisus suurenenud eelkõige nendes peredes, kelle majanduslik olukord on keerulisem.

Majanduslik olukord, haridus, vanus ja elukeskkond mõjutavad suurel määral, kas inimene saab teha tervist toetavaid valikuid.

Uuringud näitavad, et mida halvem on inimese sotsiaalmajanduslik olukord, seda vähem on tal tegelikult kontrolli oma elu ja tervise üle. Stress ja pidev ellujäämisvõitlus vähendavad võimekust teha pikaajalisi terviseteadlikke otsuseid. Stanfordi ülikooli neuroteadlane Robert Sapolsky (2023) on tabavalt öelnud, et me oleme ei midagi rohkemat ega vähemat kui selle summa, mida me ei saa tegelikult kontrollida: meie bioloogia, keskkond ja nende kahe koosmõju. Seega ei saa tervist pidada ainult individuaalseks vastutuseks: see on kogukondliku ja riikliku poliitika peegeldus.

Majanduslikud ja poliitilised huvid. Kes tegelikult saab poliitikast kasu?

Peale individuaalsete hoiakute on tervise ebavõrdsuse süvenemisel olulised ka poliitilised ja majanduslikud otsused. Sageli kujundatakse maksupoliitikat, jagatakse toetusi ja koostatakse seadusi nii, et see toetab pigem suurema sissetulekuga elanikkonda. Näiteks saavad tööandjatele mõeldud maksusoodustustest, nagu spordikompensatsioon ja erakindlustus, peamiselt kasu suurema sissetulekuga töötajad. 

Viimase kahekümne aasta jooksul on laste ülekaalulisus suurenenud eelkõige nendes peredes, kelle majanduslik olukord on keerulisem.

Samal ajal vähendavad need riigi võimalusi investeerida avalikku ravikindlustussüsteemi. Samuti jääb sageli tähelepanuta, kuidas toetuste õiglasem jagamine võiks aidata just haavatavamaid rühmi. Kui toetused on universaalsed, saavad neist kasu kõik, kuid edumeelsem oleks kujundada need nii, et need toetaksid rohkem neid, kellel on suurem vajadus.

Üks näide regulatsioonide mõjust on nn suhkrumaks. Selle vastu vaieldes väidetakse sageli, et eelkõige mõjutaks maks negatiivselt majanduslikult raskemas olukorras olevaid inimesi, sest nad peavad siis veel rohkem kulutama. Jäetakse aga tähelepanuta, et tervisekäitumise muutuste kaudu oleks just neil tulevikus kõige enam kasu tervisele kahjulike toodete tarbimise vähendamisest ja sellega kaasnevast tervise paranemisest.

Lühiajaline kasu vs. pikaajalised tagajärjed. Kas kokkuhoid tervishoius tuleb kellegi arvelt?

Paljud tervisepoliitilised otsused tehakse lühiajalise kokkuhoiu nimel, mõtlemata nende pikaajalisele mõjule. Tervishoiuteenuste omaosaluse suurendamine annab riigieelarvele umbes 20 miljonit eurot säästu. Selline samm mõjutab tõenäoliselt enim just väiksema sissetulekuga inimesi, kes lükkavad ravi edasi, sest see muutub neile liiga kalliks.

Riigi tasandil pööratakse ebavõrdsuse vähendamisele napilt tähelepanu ka seetõttu, et seda peetakse liiga keeruliseks ja kulukaks.

Juba varem olid Eestis vähemalt seitsme protsendi leibkondade jaoks tervishoiukulud väga suur koormus. Omaosaluse suurendamise tõttu süveneb see probleem veelgi ja tervishoiusüsteem peab hiljem tegelema keerulisemate ning kulukamate ravijuhtumitega. Teine seni lahendamata küsimus on universaalne ravikindlustus. Näiteks Ida-Virumaal on ligi 20 protsenti tööealistest meestest ravikindlustuseta. 

Ühelt poolt muretseme meeste kehva tervise pärast, kuid samal ajal piirame nende ligipääsu suurele osale tervishoiuteenustest. Seeläbi on tervisesüsteem võtnud maksuameti rolli – kes maksu ei maksa, see ravikindlustuse kaudu hüvitatud tervishoiuteenuseid ei saa. Peaksime endalt küsima, kas see ikka on mõistlik. Kas inimese õigus tervishoiule peab sõltuma sellest, kui tubli maksumaksja ta on, või peaks ligipääs tervishoiuteenustele olema universaalne ja lähtuma inimese tervisevajadustest? Näiteks hariduse puhul me sellist piiri ei tõmba.

Ebavõrdsuse vähendamine on keeruline, kuid mitte võimatu

Riigi tasandil pööratakse ebavõrdsuse vähendamisele napilt tähelepanu ka seetõttu, et seda peetakse liiga keeruliseks ja kulukaks. Arusaadavalt nõuab see ka mõttemustrite muutust.

On palju näiteid, kuidas tervise ebavõrdsust saab teadlikult vähendada. Näiteks Kataloonias saavad sotsiaalmajanduslikult kehvemal järjel piirkondades asuvad esmatasandi tervisekeskused lisarahastust. See lubab palgata rohkem personali ja pakkuda suuremat tuge haavatavamatele rühmadele.

Tervise ebavõrdsus ei ole paratamatus, vaid poliitilise valiku küsimus.

Habicht tõi oma ettekandes välja kolm sammu, mida saaks Eestis rakendada, et suunata poliitilisi otsuseid ebavõrdsuse vähendamise suunas.

• Iga seaduseelnõu ja poliitilise otsuse korral peaks olema kohustuslik hinnata selle mõju tervise ebavõrdsusele. 
• Prioriteedid on seal, kus on raha. Tervise ebavõrdsuse vähendamise väärtustamine peaks kajastuma riigieelarve otsustes. Praegu on tervise ebavõrdsuse kaotamine strateegilise eesmärgina sõnastatud, kuid konkreetsed tegevused ja rahaeraldused puuduvad.
• Otsustajad ja otsuste elluviijaid peavad oma tegevusest aru andma. Näiteks saaks tervisekassa ja tervise arengu instituudi aruannetes tuua ebavõrdsuse küsimust rohkem esile. See annab võimaluse ka reageerida, kui olukord mingis aspektis halvemaks läheb.

Tervise ebavõrdsus ei ole paratamatus, vaid poliitilise valiku küsimus. Kas Eesti ühiskond tahab selle probleemiga päriselt tegeleda, oleneb sellest, kui tähtsaks peetakse otsuste pikaajalist mõju ja ühiskondlikku õiglustunnet.

Tervise edendamise nõuanded. Kas igaühel on jõukohane neid järgida?

Tervise ABC

1. Ära suitseta. Kui saad, lõpeta. Kui ei saa, vähenda.

2. Toitu tasakaalustatult ning söö rohkelt puu- ja köögivilju.

3. Ole kehaliselt aktiivne ja treeni vähemalt kolm korda nädalas.

4. Juhi stressi, võta elu rahulikumalt ja puhka.

5. Ära tarvita alkoholi. Kui teed seda, ole mõõdukas.

6. Kaitse end päikese eest.

7. Seksi turvaliselt.

8. Kontrolli regulaarselt tervist perearsti juures ja osale sõeluuringutes.

9. Liikle ettevaatlikult: järgi liikluseeskirju ja kasuta turvavööd.

10. Õpi esmaabi põhitõdesid.

Tervise ABC, varjatud pool
1. Ära ole vaene. Kui saad, lõpeta vaeseks olemine. Kui ei saa, ära ole kaua vaene.

2. Ela hea varustatuse ja taskukohase toiduga poodide lähedal.

3. Ela turvalises ja looduskaunis piirkonnas.

4. Tööta rahuldust pakkuval töökohal, kus on hea palk, hüved ja kontroll töö üle.

5. Kui töötad, ära jää töötuks.

6. Naudi perepuhkusi ja muid vaba aja veetmise võimalusi.

7. Veendu, et sul on jõukad vanemad.

8. Ära ela halvas, niiskes elukohas või saastava tehase lähedal.

9. Kui ühistransport on kehv, muretse auto.

10. Õpi täitma sotsiaaltoetuste vorme enne, kui vajadus tekib.

Triin Habichti lugemissoovitused

Võrk, A., Habicht, T., Köhler, K. (‎2024)‎. Kas tervishoiuteenused on inimestele taskukohased? Uued tõendid rahalise kaitstuse kohta Eesti tervisesüsteemis 2023. Maailma terviseorganisatsiooni Euroopa regionaalbüroo.

Artikli aluseks oleva ettekande videosalvestuse ja slaidid leiab „Tervisedenduse konverentsi 2024: ebavõrdsus tervises – kas paratamatus? “ veebilehelt.