Märkavad ja hoolivad ämmaemandad kodudes

Tiina Tõemets, Inga Mäemets, Marge Mahla, Jana Meier
SA Lapse Heaolu Arengukeskus

---

Lapse heaolu mõjutavaid tegureid võib märgata juba lapseootuse ajal ja ka ennetustegevust saab kavandada varakult. Ämmaemand on naise tervise spetsialist, kes on tervisenõustaja ja osutab erialateenust kogukonna igas vanuses liikmetele kogu elukaare vältel. Toetades naist ja tema partnerit lapseootuse ajal, on ämmaemandal hea võimalus näha naise või ka pere vajadusi ja ohutegureid, mis võivad mõjutada naise ja sündiva lapse tervist ning heaolu. Ämmaemandal on oluline roll  sünnituseks ja lapsevanemaks saamise ettevalmistamise toetajana, aga ka sünnitusest taastumisel ja uue olukorraga kohanemisel. Ta juhendab vastsündinu ja imiku toitmisel ning hooldamisel, aitab planeerida toetusteekonda. Ämmaemand võib praktiseerida koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt nii esmatasandil, tervishoiuasutustes kui ka eraettevõtjana (Tervishoiu teenuste korraldamise seadus 2001).

Praegu universaalset sünnitusjärgset koduvisiiti Eestis kõigile sünnitanud naistele ei pakuta.

Üle poole Eesti lapsevanematest on tundnud, et vajavad mõnikord abi lapse kasvatuslikes küsimustes, kuid nad ei tea, kuhu abi saamiseks pöörduda (Anniste jt 2018). Samuti on teada, et vähemalt 80% kõigist õnnetustest kuni aasta vanuste lastega juhtub kodus (Veskimäe 2021). Sünnitusjärgset depressiooni või muid vaimse tervise häireid kogeb 10–15% naistest (Hahn-Holbrook jt 2018), mis mõjutab märkimisväärselt lapse ja vanema suhte kvaliteeti, naise toimetulekut, pere heaolu ja lapse arenguvajadusi (WHO 2015). Kõigi eespool kirjeldatud murede korral on tähtis varajane märkamine ja olukorra tõsiduse hindamine. Seejärel saab kavandada sekkumisi ja nõnda vähendada võimalikke negatiivseid tagajärgi. Kui ämmaemand märkab probleeme, mis pole tema pädevuses, suhtleb ta teiste spetsialistidega. Koostöö pere hüvanguks ja infoedastus peab olema eesmärgistatud ning mitmekülgne.

Pärast sünnitust viibivad emad ja lapsed tänapäeval haiglas lühikest aega. Tervete emade ja ajaliste vastsündinute varajane sünnijärgne kojukirjutamine ei näi avaldavat negatiivset mõju rinnaga toitmisele ega emade depressiooni avaldumisele, kui naistele pakutakse pärast väljakirjutamist vähemalt üks ämmaemanda sünnitusjärgne koduvisiit. Praegu universaalset sünnitusjärgset koduvisiiti Eestis kõigile sünnitanud naistele ei pakuta, teenus on juhuslik, killustunud ja tasuline või seda ei kasutata muudel põhjustel.

Ämmaemanda koduvisiidi projekti eesmärk ja oodatavad tulemused

SA Lapse Heaolu Arengukeskus korraldas septembrist 2021 kuni augustini 2023 Norra toetusel sotsiaalministeeriumi algatatud projekti „Ämmaemanda koduvisiidid esimestel eluaastatel“. Projekti eesmärk oli välja töötada lapseootel[1] ja lapse saanud perede heaolu mõjutavate riskide hindamise ja maandamise tegevusmudel ämmaemandate korduvate sünnitusjärgsete koduvisiitide kaudu Eesti eri piirkondades.

Projektiga loodeti saavutada järgmised tulemused:

1. riskide hindamiseks on kasutatud kaht hindamisvahendit, mida saab rakendada pere riskitegurite sõelumiseks enne ja/või pärast lapse sündi;
2. koostatud on koolituskava ja ämmaemandate sünnitusjärgsete koduvisiitide juhendmaterjal;
3. vähemalt 40 ämmaemandat on saanud sünnitusjärgsete koduvisiitide tegemise ettevalmistuse ja oskused;
4. kirjeldatud on riskis pere toetusteekonda, selle eeldatavat mõju ja rakendatavust Eestis;
5. ämmaemandad on saanud koduvisiitidega toetada vähemalt 40 pere heaolu;
6. koostatud on mõjuhinnang ja tehtud sekkumise edaspidise rakendamise ettepanekud;
7. vähemalt 250 spetsialisti kogu Eestis on teavitatud uuest teenusest ja selle rakendamise põhimõtetest.

Projekti tegevus

Projekt algas ettevalmistusest, mille käigus kavandati lapseootel ja sünnitanud naiste toetusteekond ning kahe hindamisvahendi, Edinburghi postnataalse depressiooni skaala (EPDS) ja Calgary sõeltesti lõimine raseduse jälgimise ning sünnitusjärgse koduvisiidi osana.

Järgmiseks koostati ämmaemandate sünnitusjärgse koduvisiidi pädevust toetav koolituskava mahuga 52 tundi. Alustati ka ämmaemandate värbamist, kes olid valmis projektiga liituma ja soovisid panustada ämmaemandusteenuste arendamisse, katsetades sünnitusjärgseid koduvisiite. Õppetöös kasutati põimõpet: kohtuti auditoorselt ja virtuaalselt, lisandus ka iseseisev töö. Koolituse teemaplokid hõlmasid nii naise vaimset tervist, lapse heaolu, sh vanemlust, andmekaitset, andmete kogumist kui ka koduvisiidi korraldusega seotud soovitusi ja juhiseid. Ämmaemandate väljaõppes oli uudne lastekaitsevaldkonna tutvustus ja koostöövõimaluste avardamine. Käsitleti ka hindamisvahendite kasutamise ja koduvisiitide praktika ühtlustamise küsimusi.

Ämmaemandal on hea võimalus näha naise või ka pere vajadusi ja ohutegureid, mis võivad mõjutada naise ja sündiva lapse tervist ning heaolu.

Paralleelselt valminud uuringukava abil planeeriti andmete kogumine, riskide väljaselgitamise metoodika ja kavandati sekkumised. Projektipartnerina olid tihedalt kaasatud Tallinna ülikooli teadurid Kristiina Uriko ja Kadi Liik, kes tegid EPDS-i kasutamise väljaõppe ja aitasid kaasa uuringu kavandamisel ning analüüsisid vaimse tervise näitajate seoseid teiste näitajatega.

Koolituse läbis 43 ämmaemandat, kellest 25 andsid oma osa projektiga seotud uuringusse. Kaasatud oli kümme tervishoiuasutust. Suurim arv osalejaid oli Tartu ülikooli kliinikumi naistekliinikust, kus koduvisiite tehti juba enne projektiga liitumist. Projektis osalemine andis võimaluse teenust ühtlustada, jagada häid kogemusi ja tõhustada meeskonnatööd. Rõõmustav oli, et projekt hõlmas Eesti eri piirkondi, nii said koduvisiidi kogemuse peale Tartu ka Võru, Valga, Ida- ja Lääne-Virumaa, Harjumaa ning Saare maakonna elanikud. Koolitusest võttis osa ka üheksa ämmaemanduse eriala üliõpilast Tallinna ja Tartu tervishoiu kõrgkoolist.

Mais 2022 alustati koduvisiite ja andmete kogumist, mis vältas peaaegu terve aasta, kuni 2023. aasta märtsini. Visiitidega alustamiseks said kaheksa tervishoiuasutust projekti raames koduvisiidikohvri, mis sisaldas olulisemaid visiidil vajalikke vahendeid. Prooviperioodil toetasid projekti meeskonna liikmed ämmaemandaid nii individuaalselt kui ka ühistel kovisioonidel. Pakkusime ämmaemandatele ka supervisiooni kogemust, mis hinnati vajalikuks – kolleegidega kohtumises nähti olulist väärtust, et arutada kitsaskohti ja tunda toetust, mis aitab keerukamate juhtumitega toime tulla.

Iga ämmaemand tegi kindlaks oma piirkonnas peredele tugiteenuseid osutavad spetsialistid. Mitmes piirkonnas toimusid kohtumised lastekaitsetöötajate, vaimse tervise spetsialistide ning perearsti meeskonnaga, kellega koostöös peredele tuge pakkuda.

Tulemused ja arutelu

Universaalse koduvisiidi said kõik naised, kes olid nõus projektiga seotud uuringus osalema. Ämmaemandad tegid koduvisiite 327 pere juurde. Visiitide käigus nõustasid nad naisi sünnituse järel olulistes küsimustes. Nõustamisteemad rühmitati temaatiliselt sarnasuse ja sisu alusel. Kujunes üheksa ülakategooriat (joonis 1).

Riskide ilmnemisel täpsustati toetusvajadus ja ämmaemand planeeris naisele korduva koduvisiidi, vajadusel kaasas teisi spetsialiste. Iga kolmas pere vajas teist koduvisiiti ja väike osa peredest vajas kolme või enamat koduvisiiti. Koos korduvate koduvisiitidega tegid ämmaemandad 477 koduvisiiti.

Naiste rahulolu teenusega oli suur, koduvisiitidest saadi tuge ja neid peeti vajalikuks.

Korduva koduvisiidi näidustused jagunesid kaheks: rasedusest ja/või sünnitusest tulenevad ning universaalse koduvisiidi ajal ilmnenud näidustused. Esmasel ja korduval koduvisiidil (korduvatel visiitidel) kasutas ämmaemand koduvisiidi protokolli, mis toetas ka järgneva visiidi näidustuse hindamist. Kui näidustus protokollist puudus, oli ämmaemandal võimalik lisada visiidi põhjendus „muu“ alla ja selgitada seda vaba tekstina. Analüüsi käigus kategoriseeriti näidustused temaatiliselt ala- ja ülakategooriatesse (olenemata sellest, kas rasedusest/sünnitusest ja/või koduvisiidist tulenev). Näiteks kui ämmaemand kirjutas näidustuseks „ärevus“, siis kategoriseeriti see naise vaimse tervise ja heaolu alla. Ülakategooriad on osati tinglikud, nt imetamine on seotud mitme ülakategooriaga (vaimne, füüsiline tervis), kuid kategoriseeriti vaid vastsündinu toitmise alla. Hindamisvahendi(te) kõrgenenud skoor(id) näidustusena tähendas, et raseduse, koduvisiidi ajal või mõlemal juhul ületas üks või mõlemad hindamisvahendi skooride äralõikepunkti. Kategoriseerimise alusel kujunes näidustuste struktuur (joonis 2). Esines ka kolm täpsustamata näidustust, mida ei kategoriseeritud.

Ligi pooltele näidustuste saanud naistele (122; 56,5%) hindas ämmaemand esimesel koduvisiidil olles korduva visiidi vajalikuks. Kõiki vähemalt ühe näidustuse saanud naisi võrreldes esines korduva koduvisiidi otsusega naistel rohkem näidustusi (Mdn = 2.00) kui naistel, kellele korduvat koduvisiiti ei määratud (Mdn = 1.00), U = 2554.00, z = –7.41, p <.001.

Uuringus osalejate tagasiside

Naiste rahulolu teenusega oli suur, koduvisiitidest saadi tuge ja neid peeti vajalikuks. Järelküsimustikule vastas 159 naist ehk 48,6% universaalse koduvisiidi saanud naistest. Küsimustikus paluti märkida, kas vajati ja saadi lapse sünni järel abi, lähtudes nii enda kui ka lapse vajadustest. Üle poolte juhtudest (57%) vajati imetamise juhendamist. Oluliseks hinnati lähedaste toetuse ja kaasamisega seotud küsimusi: 41% vastanutest väitsid, et nad said ämmaemandalt abi ja toetust. Sünnitusjärgse füüsilise tervise teemade käsitlemist hindas oluliseks 35% naistest. Üks neljandik naisi vajas ja sai vaimse tervise abi. Paarisuhte ja kahjulike ainete tarvitamise küsimuse käsitlemisvajadust märgiti minimaalselt, vastavalt 3% ja 1%. Paarisuhte kohta märkis kolm inimest, et vajasid abi, kuid ei saanud seda. Koduvisiidi keskmes olid peamiselt vastsündinu ja ema, seetõttu on võimalik, et paarisuhte küsimusi käsitleti vähem. Edasist analüüsi vajab paarisuhte küsimuste käsitlemise sobivaim aeg pärast sünnitust.

Iga kolmas pere vajas teist koduvisiiti ja väike osa peredest vajas kolme või enamat koduvisiiti.

Teenusekasutaja soovitusindeksi (ingl net promoter score, NPS) arvutamiseks küsiti naistelt kümnepalliskaala alusel, kas nad soovitaksid ämmaemandat ka teistele peredele. Jaatavalt vastas 99% vastajaid ehk teenuse soovitusindeksiks kujunes 99.

Lisaks küsiti naistelt tagasisidet ka teenuse osutamise kvaliteedi muude asjaolude kohta. Naised hindasid vastavaid väiteid kümnepalliskaalal. Keskmistest skooridest, mis jäävad maksimumhinnangu lähedusse, järeldub, et kõiki asjaolusid hinnati väga kõrgelt ja kaheksast punktist madalamaid hinnanguid ei olnud (tabel).

Projekti tulemuste põhjal sõnastas projektimeeskond sünnitusjärgsete koduvisiitide korraldamise ettepanekud, mida tutvustati projekti lõppedes ka partneritele.

Projekti raames valminud mõjuhinnangu aruandega saab tutvuda SA Lapse Heaolu Arengukeskus kodulehel.

Projekti järeldused

Sünnitusjärgne koduvisiit on kvaliteetse ämmaemandusabi oluline osa ja peab olema kättesaadav Eesti igas piirkonnas. Selleks tuleb jätkata ämmaemandate täienduskoolitust ning kujundada koovisiooni ja supervisiooni võimalused teenuse kvaliteedi tagamiseks ning ämmaemandate toetamiseks.

Täna teevad sünnitusjärgseid koduvisiite vaid vähesed perearstid ja -õed. Ettepanek on, et neid visiite teeksid edaspidi esmatasandi meeskonda kuuluvad ämmaemandad, kellel on selleks parem ettevalmistus. Mitmed ämmaemandad töötavad juba praegu pereõdedena ning nad saaksid pakkuda ka sünnitusjärgset ämmaemandusabi. Paralleelselt käivad vanemad lapsega tervisevisiitidel perearsti ja -õe juures.

Eesti vajab riigi tasandil süsteemsemat ennetustegevust lapseootel ja sünnitanud naiste ning nende perede tervise ja psühhosotsiaalse toimetuleku toetamiseks.

Katseprojekt näitas, et ämmaemanda korduvad koduvisiidid võivad kesta kuni lapse kuue kuu vanuseks saamiseni, mis on piisav aeg tõsisemate probleemide märkamiseks, perele professionaalse tugivõrgustiku tagamiseks ja edaspidi tervise jälgimise üleandmiseks teistele spetsialistidele.

Hindamisvahendite kasutuselevõtuks on vaja lisauuringuid, otsuseid ja arendusi, et neid rakendada koostööd soosivalt, praktilise väljundiga ning naise ja pere heaolu toetavalt. Projektis osalenud ämmaemandad kinnitasid valmisolekut koduvisiitidega jätkata, kuid ootavad parendusi ja teenuse reguleerimist riiklikult.

Eesti vajab riigi tasandil süsteemsemat ennetustegevust lapseootel ja sünnitanud naiste ning nende perede tervise ja psühhosotsiaalse toimetuleku toetamiseks. Projekti meeskond loodab, et koostöös riigisektoriga tehakse otsused, mis soodustavad koduvisiitide jätkamist teenuse kättesaadavuse ja ühtlustamise nimel, et tagada kõigile peredele sünnijärgne toetus ämmaemanda universaalse koduvisiidi kaudu, mis aitab ennetada teadmatusest tulenevat kahju ja võimaldab abi korraldada enne tõsisemate probleemide ilmnemist.

Täname projekti koostööpartnereid: ämmaemandate ühing, Tartu ülikooli kliinikum, Tallinna ülikool, Tartu tervishoiu kõrgkool, tervise arengu instituut, Rakvere linnavalitsus.

Projekti on rahastatud Norra ja Euroopa Majanduspiirkonna perioodi 2014–2021 finantsmehhanismide programmist „Kohalik areng ja vaesuse vähendamine“ meetme „Rahvatervise meetmete ning integreeritud tervishoiu- ja sotsiaalteenuste kvaliteedi tõstmine kohalikul tasandil“ elluviimiseks.

---

[1] Naise riskide hindamine algas juba lapseootuse ajal ning võimaluse korral asuti kohe riske maandama, nt suunates teda vaimse tervise teenustele.

Viidatud allikad

Anniste, K., Biin, H., Osila, L., Koppel, K., Aaben, L. (2018). Lapse õiguste ja vanemluse uuring 2018. Uuringu aruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis.

Hahn-Holbrook, J., Cornwell-Hinrichs, T., Anaya, I. (2018). Economic and Health Predictors of National Postpartum Depression Prevalence: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-Regression of 291 Studies from 56 Countries. Front Psychiatry, 8. doi:10.3389/fpsyt.2017.00248

Tervishoiuteenuste korraldamise seadus. (2001). Riigi Teataja I, 11.03.2023, 93.

Veskimäe, L. (2022). Koduvigastused 2016–2021. Tervise arengu instituut. 

World Health Organization. (2015). Maternal mental health.