Hoolduskoordinatsiooni projektis jätkatakse maakondlike võrgustikega

Anu Õun
sotsiaalministeeriumi hoolekande osakonna peaspetsialist 

---

Sotsiaal- ja tervisevaldkonna koostöö vajadusest on räägitud juba kaua ning selle käivitumist on toetatud hoolduskoordinatsiooni projekti, projektiga PAIK, insuldi juhtprojekti ja teiste projektidega. Mõlemas valdkonnas on aru saadud, et kooskõlastatud tegevus on tähtis ja ollakse valmis selle nimel pingutama. Võttes arvesse Eesti väiksust nii pindala kui ka rahvaarvu poolest, peaks kokkulepete saavutamine ja koostöö korraldamine olema lihtne ning kiire, kuid ometi see nii ei ole. Põhilised takistused on teada, kuid ometi pole veel suudetud välja töötada ühtset korraldusmudelit, mille alusel sotsiaal- ja tervishoiuasutused riigis koostööd teevad.

Koordinatsioonimudeli abil on võimalik pakkuda abivajadusega inimestele nende vajadustele vastavat abi võimalikult vara, vähendada lähedaste hoolduskoormust ja lihtsustada asjaajamist.

Pikaajalise hoolduse valdkonnas on inimkeskset hoolekande- ja tervishoiusüsteemi koordinatsioonimudelit katsetatud juba mitu aastat, seda on proovinud üheksa maakonna omavalitsused. Maakondlikku koordinatsioonimudelit on seni rakendatud Saaremaal, Raplamaal ja Valgamaal. Sel sügisel on avatud projekti viimane taotlusvoor, mille eesmärk on innustada ka teisi projektis varem osalenud omavalitsusi laiendama võrgustikke ja rakendama maakondlikku koordinatsioonimudelit.

Projekti taust ja eesmärgid

Detsembris 2015 moodustas valitsus hoolduskoormuse vähendamise rakkerühma, mille ülesanne oli saada ülevaade lähedaste hooldamisega hõivatud inimeste probleemidest ja töötada välja vajadustest lähtuvad lahendused. Rakkerühma tööd koordineeris riigikantselei ja selles osalesid paljud riigiasutused, kohalike omavalitsuste (KOV) esindajad, sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna teenuseosutajad, teenust vajavate inimeste ja nende lähedaste esindajad. Novembris 2017 esitas rakkerühm Eesti pikaajalise hoolduse süsteemi tõhustamise ja pereliikmete hoolduskoormuse vähendamise poliitikasuunised. Ühe olulise suunana toodi välja sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna parema lõimituse vajadus pikaajalise hoolduse pakkumisel. Selle üks osa on hoolduse inimkeskne koordineerimine ehk selline korraldus, kus eri valdkondade teenuseid osutatakse inimese vajaduste alusel kooskõlastatult ja võrgustikul on koordinaator, kes inimest sellel teekonnal toetab ning suunab. Võrgustikku kuuluvatel asutustel on selge rollijaotus ja info vahetamise kord.

Projekti eesmärk on pakkuda kompleksse abivajadusega inimestele õigeaegset ja nende vajadustele vastavat abi ning toetada toimetulekut võimalikult kaua kodus.

Koordinatsioonimudeli abil on võimalik pakkuda abivajadusega inimestele nende vajadustele vastavat abi võimalikult vara, vähendada lähedaste hoolduskoormust ja lihtsustada asjaajamist. Tänu sellele tuleb abivajaja kodus kauem toime. Samuti saab koordineeritud tegevuse käigus koguda infot valdkondlike puuduste (nt teenuskohade puudumine, ebapiisavad mahud, järjekorrad teenustele) ja toimivate lahenduste kohta.

Mudeli katsetamine

Esimene hoolduskoordinatsiooni mudeli katsetamise projekt viidi ellu aastatel 2018 ja 2019 ning selles osales kuus piirkonda. Aastatel 2020–2023 oli veel kaks projektivooru, millest viimases oli kaheksa osalejat. Kõigis kolmes voorus on osalenud Rakvere linn, Saaremaa vald ja Tartu linn.

Projektides osalemine on andnud igale piirkondlikule meeskonnale võimaluse kujundada võrgustikutööd paindlikult just neile sobiva mudeli alusel. Näiteks Raplamaale töötati aastate 2020–2021 voorus välja sobiv mudel koostöös Civitta Eestiga. Töö käigus koguti infot sotsiaal- ja tervishoiuteenustest ning nendega seotud probleemidest, koostati 14 näidisjuhtumit ja seitse klienditeekonda. Lisaks tehti kindlaks Raplamaa tervise- ja sotsiaalsüsteemi peamised kitsaskohad ning pandi paika tulevikuvaade aastaks 2025. Järgmises voorus mudelit katsetati ning Rapla perearstikeskuse juurde võeti tööle hoolduskoordinaator.

Tähtis on, et piirkondlikus võrgustikutöös osaleksid kõik hoolekande ja tervishoiusüsteemi, aga ka külgnevate valdkondade olulised partnerid.

Piirkondlikud võrgustikud on kasvanud eri kiirusega, kuid eesmärk on kaasata võimalikult palju osalisi. Tähtis on, et piirkondlikus võrgustikutöös osaleksid kõik hoolekande ja tervishoiusüsteemi, aga ka külgnevate valdkondade (töötukassa, PPA, päästeamet jt) olulised partnerid, sest see on tulemusliku koordineerimise alus. Projekti eesmärk on pakkuda kompleksse abivajadusega inimestele ehk neile, kellel on abivajadus mitmes valdkonnas, kuid peamiselt tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonnas, õigeaegset ja nende vajadustele vastavat abi ning toetada toimetulekut võimalikult kaua kodus. Toimiva võrgustikutöö tulemusel väheneb kompleksse abivajadusega inimeste ja nende lähedaste koormus asjaajamisel sotsiaalhoolekande- ja tervishoiuvaldkonnas.

Projekti kaudu saab toetada kompleksse abivajadusega inimesi, kes vajavad eri valdkondade, peamiselt tervishoiu ja hoolekande abi. Tihti on abivajajateks püsiva haiguse ja hooldusvajadusega inimesed. Koordineeritud juhtumitöö eesmärk on abivajadusega inimese ja tema perekonna asjaajamisega seotud koormus osaliselt üle võtta.

Maapiirkonnas toimib pigem piirkonna sotsiaaltöötajate ja perearstide koostöö, linnas jällegi koordinaatori ja perearstide koostöö.

Inimesele korraldatakse tema vajadustele vastav tervikhindamine, koostakse juhtumiplaan ja leitakse sobivad toetused ja teenused. Juhtumiplaani elluviimist seiratakse kavakindlalt, vajaduse korral kohtuvad asjaomased spetsialistid omavahel, et juhtumit arutada. Kogu tegevust juhib piirkondlik koordinaator, kes on nii inimesele kui ka võrgustiku spetsialistidele esmane kontaktisik. Projekti osa on ka projekti juhtrühma moodustamine ja piirkondliku võrgustiku kujundamine ning tööshoidmine, sh piirkondliku võrgustiku liikmete kohtumised.

Projekti tegevuse väljundnäitajad on kõigile olnud samad ning toetavad eesmärki koguda infot vajakajäämiste kohta sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisel ning toimiva praktika kohta.

Projekti käigus selgunud tõsiasjad

• Võrgustikutöö tähtsus

Eesmärgipärast ja järjepidevat võrgustikutööd on vaja juhtida. Head koostöösuhted ja kindlad kokkulepped aitavad ka keerulistes olukordades (näiteks COVID-19 kriis või Ukraina sõda) teha eesmärgistatud ja koordineeritud tööd. Võrgustikutöö juhtimine peab olema piirkonnas selgelt kokku lepitud, rollid jaotatud ja sisuline eestvedaja määratud.

Osalejad on välja toonud, et kõige tulemuslikum on koostöö erinevate partneritega siis, kui on loodud isiklik kontakt. Kahetsusväärsed on olukorrad, kui inimesed ametikohtadel vahetuvad ja seetõttu ka organisatsioonide senini hästi toiminud koostöösuhted katkevad. Sellepärast on oluline, et iga organisatsioon ehk võrgustiku osaline seisaks selle eest, et koostöö piirkonnas toimiks.

• Suure ning pikaajalise abi- ja toetusvajadusega inimesed

Alkoholisõltuvusega, psüühikahäirega ja dementsusega inimeste juhtumid on sageli keerulised, sest neile pakutavad teenused ei ole neile sobivad või kättesaadavad.

Osalejad on välja toonud, et muret teevad juhtumid, kui on vaja kiiresti sekkuda. Tervishoiu probleem on pikad ootejärjekorrad: mitme kuu pärast, kui vastuvõtuaeg kätte jõuab, ei pruugi klient enam olla koostööks valmis või kaob tal motivatsioon oma olukorda parandada.

• Koostöö perearstidega

Paljud perearstid on hõivatud ega tule kohtumistele. Nad ei ole projektides osalemisest huvitatud, sest see nõuab aega. Perearste on väga tähtis kaasata, kuid tuleb tunnistada, et peamiselt suheldakse õdedega, kes pakiliste küsimuste korral reageerivad kiiremini.

• Hoolduskoordinaator

Koordinaator on eri valdkondade oluline vahelüli. Kõige tulemuslikum on, kui ta töötab osaliselt või täielikult tervisekeskuses, perearstikeskuses või haiglas, et oleks kontakt ka tervishoiutöötajatega. Ka on tähtis, et ta töötaks täiskohaga koordinaatorina, mitte põhitöö kõrvalt. Hoolduskoordinaator töötab kompleksse ja pikaajalise abivajadusega inimestega, kellele tuleb algatada juhtumimenetlus ning juhtumi lahendamisel lähtuda juhtumikorraldusliku töö põhimõtetest.

• Andmevahetus

Valdkondade andmete ja info vahetamise puudused, mis takistavad lõimitud teenuste osutamist. Andmete jagamise teeb täna keeruliseks see, et andmete kvaliteet erinevates registrites varieerub väga palju. Integreerimine on keeruline nii andmekaitse vaatest, kui ka pidades silmas suuri erisusi erinevate süsteemide vahel.

• Piirkond

Kui võrgustikku ei ole kaasatud kogu maakond, võivad koordineerimispiirkonnast välja jäävad inimesed abita jääda.

Projektis 2022. ja 2023. aastal osalenute aruannete väljavõtteid

Aastate 2022–2023 voorus võeti töösse kokku 133 juhtumit. Kõige rohkem abivajajaid oli eakate hulgas, naisi oli rohkem kui mehi. Suurimate abivajajate rühmadena võib välja tuua veel pikaajalised töötud, sõltuvushäirega, krooniliste haiguste ja psüühikahäiretega inimesed.

Kui võrgustikku ei ole kaasatud kogu maakond, võivad koordineerimispiirkonnast välja jäävad inimesed abita jääda.

Rapla maakonnale on olnud projektis osalemine väga tähtis ja tulemuslik. „Oleme tõestanud, et eeskätt peremeditsiini süsteemi juures on ülivajalik hoolduskoordinaatori ametikoht. Oleme saanud kokku tuua erinevaid sotsiaal- ja tervishoiuvõrgustikke, mis oli siiani väga suur murekoht, sest pärast maavalitsuste kaotamist on jäänud need sektorid ka maakondlikust vaateväljast kaugele ja võrgustikud lagunenud. Kõik projektis planeeritu on saavutatud. Soovime jätkata projektiga, et arendada hoolduskoordinatsiooni kogu maakonnas (kõigis omavalitsustes) ning toetada võrgustikke nii, et need tegutseksid iseseisvalt ja oleksid jätkusuutlikud edaspidi."

Saaremaa projektimeeskond tõi välja, et koostöömudeli põhjal võrgustikutöö jätkamine toimis väga hästi. Hoolduskoordinaatoril oli väga hea ja tihe side nii meditsiini kui ka sotsiaalvaldkonnaga. Tema kabineti asukoht Kuressaare perearstikeskuse juures toetas väga tema head kontakti perearstidega. Tema juurde suunasid perearstid kliente, kel oli vaja lahendada sotsiaalvaldkonnaga seotud probleeme.

Keerulisem oli kontakti saavutada teiste perearstidega. Koostööle tuldi vaid isiklike kontaktide loomise kaudu. Projekti abil ja toel lahendati Kuressaare haigla palliatiivravi osakonna moodustamine ja Ruhnusse pereõe töökoha loomine. Tagasiside projektis osalenud partneritelt on olnud positiivne, sest projekt andis juurde inimesi keeruliste juhtumite lahendamiseks ja erinevate võrgustike kohtumisteks.

Rakvere linn osales projektis koos Järva vallaga ja nad tõid välja, et koordinatsiooniprojekti mure oli tulevikuvaade. Projekti algusest kõlama jäänud soov jätkata ja segadus projekti jätkumises tekitasid ebakindlust. Projektid on head asjad, et arendada, ja suund on õige, kuid selgusetus tekitab jällegi pingeid ja segadust.

Suurem rõhk tuleb panna koordineerimisele, koostöökokkulepetele ja võrgustikutööle. Sama erinevust märgati ka hoolduskoordinaatori rollis. Kui on üks peamine perearstikeskus, siis on koordinaatoril kergem teha koostööd kõigi perearstidega.

Järva vallas on mitu perearsti ja nemad kippusid koostööd tegema oma piirkonna sotsiaaltöötajaga, sest nii liikus info kõige kiiremini. Koordineerimisel ja kahe valdkonna koostöös on oluline märgata piirkonna eripärasid. Maapiirkonnas toimib pigem piirkonna sotsiaaltöötajate ja perearstide koostöö, linnas jällegi koordinaatori ja perearstide koostöö.

Koostööd ja võrgustikutööd võiks toetada, kui jagada ära tööpiirkonnad ühes asukohas, et kõik saaksid aru, kuidas koostöö toimub ja kes on tema peamine kontakt. Rakvere linna eesmärk oli jätkata koostööd nii, et koordinaator käib üks-kaks korda kuus perearstikeskuses. Niimoodi toimis koostöö kõige paremini.

Harjumaal on seni koordinatsioonimudelit katsetatud vaid Tallinna Haabersti ja Lasnamäe linnaosas. Mitme projektiperioodi tulemusena on selgunud, et Tallinnale ja Harjumaale pole katsetatud toetustingimustele vastavad mudelid sobinud. Võttes arvesse, et Tallinn on jagatud kaheksaks linnaosaks ja Harjumaal elab pool Eesti elanikkonda, otsitakse sellele piirkonnale sobivat lahendust.

Valgamaa perearstid kirjutasid projekti aruandes: „Hea projekt on ellu kutsutud, veel parem oleks, kui perearstidel jätkuks motivatsiooni ja häid spetsialiste, kes tahavad eakate elukvaliteeti panustada.“

Kohalike omavalitsuste esindajad pidasid projekti seevastu heaks võimaluseks, et arutada suuremas ringis sotsiaalprobleeme ja teha tulevikuplaane. Kliendid kirjutasid: „Hea on ühele kindlale inimesele oma murest rääkida, mitte mööda erinevaid asutusi käia.“ – „Teil oli aega mind kuulata.“

Projekti viimane taotlusvoor

Sotsiaalministeeriumi ja riigi tugiteenuste keskuse (RTK) taotlusvoor „Inimkeskse hoolekande- ja tervishoiusüsteemi koordinatsioonimudeli jätkurakendamine“ on avatud kuni 2023. aasta 31. detsembrini. Taotleja või tema partner peab olema varem saanud toetust inimkeskse sotsiaalhoolekande- ja tervishoiusüsteemi koordinatsioonimudeli rakendamiseks ehk eeldus on, et mudel piirkonnas juba toimib. Toetuse maksimaalne summa taotluse kohta on kuni 219 113 eurot ja projekti kestus 24 kuud. Toetuse abil saab maakonnapõhist koordinatsioonimudelit töös hoida ja edasi arendada ning olemasolevat mudelit maakonnapõhiseks laiendada.

Projekti lõpuks peavad olema osapoolte vahel sõlmitud selged kokkulepped ülesannete ja vastutuse jaotusega ning see peab olema ka formaalselt fikseeritud. Kokkulepe peaks tagama mudeli jätkusuutlikkuse ka peale katseprojekti lõppu.

Vooru rahastatakse Euroopa sotsiaalfondi (ESF) toetusel meetmest „Iseseisvat toimetulekut toetavate ja kvaliteetsete sotsiaalteenuste ning hooldusvõimaluste tagamine“.

ESF-i toel on see viimane voor, mis koos eelnevatega annab teadmised ja kogemuse nii koordinatsioonimudeli raames koostööd tegevatele KOV-idele kui ka sotsiaalministeeriumile valdkondade lõimimise edasiseks edendamiseks.

---

 Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö 4/2023.