Tervise Arengu Instituudi küsimused tervise valdkonna riigireformi kohta

TAI on evalveeritud teadus- ja arendusasutusena Eestis unikaalne rahvatervishoiu kompetentsikeskus, mille pingutused tervist mõjutavate tegurite paremaks mõistmiseks ja olemasolevate teadmiste rakendamiseks tervisepoliitikas on määrava tähtsusega Eesti rahva säilimiseks.

TAI tänane positsioon võimaldab integreerida ja Eesti riigi huvides parimal moel ära kasutada rahvatervishoiualase maailmatasemel teadustöö, arendustegevuse ja terviseregistrite pidamise. 

Juhime tähelepanu unikaalsete kompetentsidele, mis tulenevad terviseedenduse ja -ennetuse, rahvatervishoiualaste teadusuuringute ja terviseregistrite koostööst ühe asutuse siseselt ja võivad lakata olemast TAI funktsioonide laialijaotamisel teiste organisatsioonide vahel:

• Teadusuuringute tulemustel põhinev panus tervisepoliitika kujundamisse ja hindamisse (sh Rahvastiku Tervise Arengukava, Riiklik vähitõrje tegevuskava, Riiklik HIV tegevuskava);
• Terviseregistrite teaduspõhine arendamine, kvaliteetsete andmete ning usaldusväärsete ja tõlgendatud uuringutulemuste tagamine;
• Usaldusväärsete rahvastikupõhiste tervise- ja riskikäitumise andmete tagamine riiklikul tasandil ning nende kasutamine sekkumiste ja tervisepoliitika kavandamisel ja elluviimisel;
• Teaduspõhine riikliku vähitõrjepoliitika väljatöötamine ja elluviimine, riiklik vähiseire ja vähitõrje tõhususe hindamine, vähi sõeluuringute arendamine teaduslikel alustel;
• Teaduspõhine riikliku uimastipoliitika, sh sõltuvusravi ja kahjude vähendamise kavandamine ja elluviimine, uimastite ja sõltuvuste seire ning EMCDDA Reitox võrgustiku kontaktpunkti rolli täitmine;
• Teaduspõhine HIV alaste sekkumiste väljatöötamine haavatavatele sihtrühmadele nagu narkootikume süstivad inimesed, meestega seksivad mehed, transsoolised, prostitusiooni kaasatud inimesed, HIV-ga seotud olukorra seire;
• Teaduspõhine järjepidev tuberkuloositõrje alane töö tuginedes tuberkuloosiravi registri andmetele, sealhulgas ambulatoorse otseselt kontrollitava ravi koordineerimine ja integreeritud ravi patsientidele, kes vajavad sõltuvusravi või HIV ravi, ravimresistentse tuberkuloosi ravikonsiiliumite töö, töötajate koolitamine;
• Pärilikkusest, toitumisest, elustiilist ja tervisekäitumisest tulenevate terviseriskide ning tervise ebavõrdsuse põhjuslike mehhanismide selgitamine, sekkumiste planeerimine;
• Sõltumatu tervishoiu- ja tervisestatistika tagamine – tervisestatistika on poliitilistest, tervishoiu rahastamise ja järelevalve mõjudest vaba, mis annab aluse objektiivseks ülevaateks haigestumisnäitajatest, tervishoiuteenustest, -ressurssidest ning ravi põhjustest;
• Rahvusvahelised ja Eesti-sisesed toimivad teadus- ja arendustöö koostöövõrgustikud ja pikaajalised koostöölepingud, sh terviseregistrite ja tervisestatistika koostööprojektid ja andmete edastamine rahvusvahelistele organisatsioonidele (eriti koostööd, mille partner saab olla ainult teadus-arendusasutus);
• Laste ja noorte tervisedenduse valdkonnas on TAI eestvedamisel loodud üli- ja kõrgkoolide esindajatest koosnev koostöökogu ehk ennetuse teadusnõukogu. Väljaarendamisel on ennetuslike sekkumiste tõenduspõhisuse hindamise süsteem, mis toetab andmetel ja tõendusel tuginevat otsustamist ennetuses ja aitab vähendada lõhet praktika ja teaduse vahel ennetuses. Ennetuse teadusnõukogu töö tulemused on sisendiks nii Ennetusnõukogule kui ka kohaliku tasandi otsustajatele;
• Lapsevanematele ja peredele tõenduspõhiste ennetusprogrammide, sh vanemlusprogrammi Imelised aastad põhi- ja jätkuprogrammi on süsteemselt ja järjepidevalt arendatud. Toimiv koostöövõrgustik ja programmi arendustegevused eeldavad teadus-arendusasutuse poolt teaduspõhist arendust;
• Vanemluse toetamine ja vanemlusprogrammi Imelised aastad ellu viimine koostöös KOV-ide, perekeskuste, turvakeskuste ja laste vaimse tervise keskustega on just viimase 3-4 a. jooksul kasvanud kolmekordselt ja on praegu veelgi laienemas. Vanemlusprogrammi rakendamine TAI-s  ei ole seotud vaid ühe osakonna tööülesannetega, vaid on tihedalt seotud ennetuse, paikkonna ja laste ja noorte valdkonnas tehtava tööga (sh VEPA programmi rakendamine) ning terviseturunduse kommunikatsiooniga. See ühine tegutsemine on võimaldanud tuua fookust ennetustööle ja teha seda tööd järjest laiaulatuslikumalt;
• Teaduspõhine ja terviklik ning kõiki olulisi osapooli kaasav tervisedenduse- ja ennetuse alane arendustöö paikkonna (maakonnad ja omavalitsused) tasandil. Arendustegevus on nõudnud pikaajalist ja süsteemset võrgustiku loomist, mille üheks oluliseks komponendiks on teadusasutuse valdkondade ülene sisend;
• TAI poolt tehtud huvikaitse ning koostöövõrgustike arendamine tervisedenduse- ja ennetuse alase huvikaitse töö tegemiseks paikkonnas;
• Heaolu ja terviseedenduses saab ennetustegevusi ja teaduspõhised sekkumisi välja töötada ainult teadusasutuse valdkondade üleses koostöös. 

TAI vastutusalasse kuulub haavatavatele sihtrühmadele eluoluliste teenuste pakkumine sõltumata ravikindlustusest, prioriteetideks on HIV ja tuberkuloosi, narkootikumide tarvitamise häire ja alkoholihäire ennetamise teenused. Haavatavad sihtrühmad vajavad erikäsitlust, kuivõrd neid on vaja motiveerida teenusele pöörduma/teenusel püsima ja sellest sõltub suurel määral teenuse tulemuslikkus. Selleks kasutatakse erinevaid lahendusi teavitustegevustest motivatsioonipakettideni nagu toidupakk (tuberkuloosi otseselt kontrollitava ravi puhul), transpordikulu hüvitamine. Narkootikumide tarvitajad ja HIV-st mõjutatud inimesed on ühiskonnas stigmatiseeritud ja tundlikud igasuguste muutuste suhtes abi saamisel. Teenuste katkemisega, ka lühiajalise katkemisega, kaasneb kohene HIV ja tuberkuloosi leviku suurenemise oht, üledoosi surmade kasvu oht ning kasvab narkootikumide tarvitamisega seotud majanduslik ja sotsiaalne kahju.

Sotsiaalministeeriumi haldusalas plaanitav riigireform oleks asjakohane, kui see põhineks eelnenud analüüsile ning sellest tulenevatele järeldustele ja põhjendustele, miks neid samme on praegu tark astuda. Hetkel näib, et tehtud otsuste taga on olemas suur tahe, kuid mitte seda kinnitavaid uuringuid või analüüse. Sõltumatust TAI tegevust puudutavast analüüsist võiks kooruda soovitusi, mis aitaks tõsta meie valdkonna tulemuslikkust ja efektiivsust - me oleme avatud sellesisulisele arutelule. Seetõttu soovib TAI saada vastuseid, mis aitaks protsessi paremini mõista:

• TAI loomisel on peetud silmas kompetentsikeskuse eelist, kes vaatleks, uuriks, analüüsiks ja tegutseks kompleksselt ning integreeritult. Kuidas nähakse sama tõhusate tegevuste jätkamist situatsioonis, kus selle osad on lahutatud või puudub võimalus esindada sõltumatu ja teaduspõhise eksperdi vaadet?
• Kas ja kuidas on mõeldud lahendada rahvusvaheliste ja Eesti-siseste toimivate teadus- ja arendustöö koostöövõrgustiku mehhanismid ja pikaajalised koostöölepingud, kui nende praegune partner TAI evalveeritud teadus-arendusasutuse näol kaob (eriti olukordades, kus võrgustike liige saabki olla vaid evalveeritud riiklik teadusasutus?) 
• Üheks unikaalseks eripäraks on meie erinevad registrid, uuringute andmebaasid ja statistika, mille analüüs ja tõlgendus tugineb meie endi teadlaste, registrite spetsialistide ja analüütikute koostööst. Kvaliteetse statistika tagamiseks rakendatakse rahvusvaheliselt tunnustatud statistikapõhimõtteid. Riigi terviseandmete andmekvaliteedi probleemid ilmnesid teravalt COVIDi kriisi ajal ning TAI analüütikud toetasid oma kompetentsiga Terviseameti spetsialiste. Mis saab registritest/andmetest edasi ning kuidas on plaanitud registriandmete kvaliteeti tagada, kui kõrvalt kaob kompetents? 
• Kes ja kus hakkab hoidma ja haldama pikaajalisi andmebaase, rahvastikupõhiste uuringute andmetega (täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, Kooliõpilaste tervisekäitumise uuring, Rahvastiku toitumisuuring, Eesti õpilaste kasvu ja rasvumise seire uuring)?
• Kuidas tagatakse Eesti toitumise infosüsteemi (sh toidu koostise andmebaas ja toitumisprogramm) tõrgeteta tööshoidmine ja arendamine, mis on institutsionaalse toitlustamise (koolid, lasteaiad, haiglad) korraldamise ja teiste toidukäitlejate tööriist õigusaktidest tulenevate kohutuste täitmisel? Infosüsteemi kasutajaid laiemalt on viimase kolme aasta jooksul üle 28 000, igapäevaseid kasutajaid on ligikaudu 500, igas kuus liitub uusi kasutajaid keskmiselt 700.
• Kuhu tekib riiklikul tasandil toitumise ja ülekaalulisuse probleeme lahendav pädevuskeskus, olukorras kus puudub riiklik toitumise valdkonna poliitika ja ülemäärase kehakaaluga inimeste arv suureneb?
• Tervisestatistikas on suund üle minna järk-järgult registrite andmetele. Selle eesmärk on ühtlasi vähendada halduskoormust tervishoiuteenuse osutajatele. Kuidas saaksime seda tulevikus ka jätkata?
• TAI toimimismehhanism on kuluefektiivne, kuna suur osa kompetentsist juba asub asutuses. Mil moel on töötava süsteemi lammutamine ning teise loogika alusel tööle lükkamine efektiivsem?
• Kuidas on võimalik tagada spetsiifiliste teenuste katkematu pakkumine olukorras, kus riigireformi käigus võime jääda ilma oma praegusest kompetentsist ja ka inimestest (kes võivad olla avatud uutele väljakutsetele)?  
• Igasuguse reformiga kaasnevad muudatused, mis võivad mõjutada teenuse osutamise järjepidevust, teenuste kättesaadavust ja kvaliteeti. Nt rahastamisskeemi muutmisel võib muutuda teenuseosutaja ning uus teenuseosutaja ei suuda võita abivajaja usaldust ning tagada teenuste osutamist vajaliku kvaliteediga. Kuidas riskid maandatakse, tagatakse teenuste püsimine vähemalt samas mahus ja kvaliteediga ning nende järjepidevus?
• Iga täna TAI poolt haavatavatele sihtrühmadele korraldatav teenus on osa arendusprogrammist, mis hõlmab olukorra ja teenuste seiret, teenuseosutajate ja sidusvaldkondade esindajate pädevuse tõstmist, teavitustööd ja kõiki muid teenuste arendamiseks ning nende kvaliteedi tõstmiseks vajalikke tegevusi. TAI-s moodustavad need terviku, mis võimaldab viia tegevusi ellu tõhusalt, sh kuluefektiivselt. TAI funktsioonide laiali jagamisel võib kannatada tegevuste terviklikkus ning kasvada tegevuste elluviimisega seotud kulud. Kuidas seda välditakse? 
• TAI-s töötab palju akadeemilisi töötajaid, keda ei saa üle viia ametitesse. Aastatepikkuse töö tulemusena on üles ehitatud spetsiifilise pädevusega omavahel integreeritud töörühmad eri rahvatervishoiu valdkondades (vähiepidemioloogia, uimastite ja nakkushaiguste epidemioloogia, sotsiaalepidemioloogia, vaimne tervis, toitumisuuringud, elukäigupõhised pärilikkuse ja tervisekäitumise uuringud jne), mille lagunemisega kaob võimekus hinnata rahvastiku tervist, riigi tervisepoliitika tulemusi ja osaleda rahvusvahelises teaduses. Kuidas on mõeldud seda valdkonda puudutav lahendada?
• Iga meie teenus on osa arendusprogrammist, mis hõlmab olukorra ning teenuste seiret, teenuseosutajate ja sidusvaldkondade esindajate pädevuse tõstmist, teavitustööd ja kõiki muid teenuste arendamiseks ning nende kvaliteedi tõstmiseks vajalikke tegevusi. TAI-s moodustavad need kuluefektiivse terviku. TAI funktsioonide laiali jagamisel võib kannatada tegevuste terviklikkus ning kasvada tegevuste elluviimisega seotud kulud. Kuidas seda välditakse?

- Eesti on kõrgeima narkootikumide üledoosi suremusega riik Euroopas. Suremus on erakordselt kõrge kuni 39-aastaste meeste hulgas. Tänu naloksooni programmi rakendamisele on surmade arv vähenenud 170-lt (2012. a) 31-le (2020. a). Tegevuse katkemisel on võimalik surmade arvu tõus endisele tasemele ehk enam kui 100 ennetatavat surma aastas.

- Eesti on Euroopas kolme kõige kõrgema HIV-juhtude arvuga riigi hulgas. Teenuste katkemisel või efektiivsuse vähenedes tõuseb taas HIV levik. 2001. aastal oli kahjude vähendamise jt teenuste puudumise tõttu 1 454 uut HIV juhtu. Sh süstlavahetusteenuse häirete korral tõuseb kasutatud süstalde korduvkasutamine, mis omakorda viib HIV leviku tõusuni..  

• Kuidas tagatakse kvaliteetsete täiendkoolitusprogrammide pakkumine spetsialistidele?

- Viimastel  aastatel on TAI koolitustel õppinud ca 3500 õppijat. Lisaks korraldatakse suuremahulisi konverentse. Koolituste korraldajal peab olema võimekus sellises mahus erinevatel teemadel koolitusi pakkuda ja lisaks uusi koolituskavasid arendada. TAI-l on nii vajalik personal kui ka oma koolitusklassid ja tehnika;

- spetsialistide täiendkoolitusi on oluline planeerida üheskoos teiste sarnase eesmärgiga sekkumistega. Käesolevalt toimub TAIs koolituste planeerimine integreeritult teiste tervise valdkonna arendustegevustega erinevatele sihtrühmadele. See integreeritus peab säilima;

- TAI on loonud koolituste kvaliteedi tagamiseks eraldi koolituskeskuse, kus kõikide nende koolituse erinevate aspektidega süsteemselt tegeletakse. Kui koolituste koordineerimine on tükikestena erinevates kohtades laiali, siis sageli pööratakse tähelepanu vaid sisuka koolituskava väljatöötamisele, aga metoodika sobivuse ja elluviimise kvaliteediga ning arendustegevustega samaväärselt ei tegeleta;

- Praktikute kaasamine koolitajatena peab säilima. Hanked ei tohi panna lootusi vaid koolitusfirmadele, kus sageli on spetsiifilistes valdkondades vähem praktilise töö kogemust. Seetõttu on tähtis koolituskeskuse koolituste kvaliteeti haldava koordinaatori säilimine.

Ettepanek: 

Aasta-aastalt on TAI puhul täheldatav kasvav trend - uusi, uuenduslikke, vajalikke ning muudesse asutustesse sobitamatuid teenuseid või ülesandeid on sotsiaalministeeriumist suunatud lahendamiseks TAI-le (personaalmeditsiin, terviseportaali omaniku roll, meditsiiniterminoloogia arendamine UpTIS projektis ning RHK-11 ja RFK klassifikaatorite haldamine ja juurutus riigis, esmatasandi kvaliteedi ja patsiendikogemuse hindamine, vaimse tervise teaduspõhiste sekkumistegevuste väljatöötamine, vanemluse teema jt). 

Riigis esinevaid kitsaskohti (näiteks haavatavatele rühmadele suunatud teenused) on mõistlikum ja tulemuslikum lahendada kompleksselt tervikuna, mitte üksikutena ja osade kaupa. Oleme näinud TAI-s vaeva ning teinud selle suunas sihipärast tööd, et suudaksime pakkuda neil puhkudel välja vajaduspõhiseid ja teaduslikult toimivaid lahendusi ning ka integreeritud teenuseid (näiteks pakkudes samaaegselt sõltuvus-, tuberkuloosi- ja antiretroviirusravi). 

2021. aastal leppisid ministeeriumid kokku valdkondadeülese ennetustegevuste põhimõtetes ning tõenduspõhise ennetustegevuse kompetentsikeskuse loomise just TAIsse. 

Et tagada selliste rahvatervishoidu toetavate tegevuste järjepidevus ja kompetents, näeme lahendusena pigem teistest haldusala asutustest teatud teenuste liikumist TAI-sse (näiteks nakkushaiguste seire ja nakkushaiguste register), et muuta toimiv asutus veel paremaks, loogilisemaks ning tugevamaks, mitte vastupidi.

Rahvatervishoiu instituudid on mitte ainult Euroopas, vaid kogu maailmas olulised kompetentsikeskused. Selgete taustaanalüüsideta tuleb väga ettevaatlikult suhtuda ligi 19 aastaga Eesti riigis arendatud kompetentsi potentsiaalsesse kadumisse, rääkimatagi siinjuures tervise sektori inimeste töövõime säilitamisest ja vaimse tervise hoidmisest pikaajalises eskaleeruvas kriisiolukorras mitte ainult Tervise Arengu Instituudis, vaid terves sotsiaalministeeriumi haldusalas. Haldusalas on hädavajalik inimeste töömotivatsiooni hoidmine, mis puuduliku ettevalmistusega ja kiirustades läbiviidava riigireformi taustal on ohuteguriks.

TAI on hea tervise juures olev organisatsioon, meie töötajate rahulolu, töötajate voolavuse jms võtmenäitajad on olnud üle riigi keskmise head (TAI rahulolu-uuringu tulemused 2020 ja 2021).

Oleme mures, et TAI tükkideks jagamisega kaob riigis rahvatervishoiu arendaja ja eestkõneleja. 

TAI töötajate nimel

Annika Veimer

Tervise Arengu Instituudi direktor