Uus juhend: laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine

Laura Kalda, Haap Consulting
Hille Maas, Eesti töötukassa
Tiina Tammik, Tartu ülikooli kliinikum
Linda Tarto, Haap Consulting
Sabina Trankmann, TÜ sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus
Karl Haljasmets, Haap Consulting

KOKKUVÕTE

Sotsiaalkindlustusameti tellimusel korraldati 2024. aastal uuring laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamiseks. Eestis juba kasutusel olevatele juhenditele lisaks analüüsiti Rootsi, Saksamaa, Šveitsi ja Suurbritannia praktikaid nii dokumendianalüüsi kui ekspertintervjuude kaudu. 

Uuringu põhjal koostati juhend, mis lähtub rahvusvahelisest funktsioneerimisvõime klassifikatsioonist (RFK) ning võimaldab võtta puude raskusastme tuvastamise protsessis senisest paremini arvesse inimese tegelikku igapäevast toimetulekut. 

Juhendi testimisel ilmnes, et seda kasutades hakati hindamisel varasemast rohkem arvestama erinevate piirangute koosmõju igapäevategevustele ning piirangute kirjeldusi hakati koostama põhjalikumalt, mis toetab tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistide infovahetust.

MÄRKSÕNAD

Puude raskusastme tuvastamine, rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (RFK), puuetega lapsed, vanaduspensioniealised

Maailma terviseorganisatsiooni (WHO) soovitustest ja puuetega inimeste õiguste konventsioonist lähtuvalt on puude tuvastamise fookus liikumas tervisekahjustustelt inimese tegutsemis- ja osaluspiirangute ning toetusvajaduse selgitamise suunas. Inimese funktsioneerimisvõime terviklikuks kirjeldamiseks nii bioloogilisel, sotsiaalsel kui ka isiklikul tasandil on WHO loonud ühtse standardkeelena rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK). 

RFK võimaldab tegutsemis- ja osaluspiiranguid laiapõhjalisemalt määrata, lisades diagnooside kõrvale inimese tegutsemis- ja osalusvõime eri eluvaldkondades.

RFK on võetud kasutusele järjest enamates riikides, sh mõnel juhul tervikuna kogu sotsiaal- ja meditsiinisüsteemis või mõnes kitsamas valdkonnas (näiteks rehabilitatsiooniteenused). WHO soovitab seda klassifikatsiooni kasutada koos ajakohaseima rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK). On ka praktikaid, kus sekkumiste vajaduse täpsustamiseks kasutatakse lisaks rahvusvahelist tervishoiualaste sekkumiste klassifikatsiooni ICHI. (WHO 2002)

RFK võimaldab inimese tegutsemis- ja osaluspiiranguid laiapõhjalisemalt määrata, lisades haiguste või diagnooside kõrvale inimese tegutsemis- ja osalusvõime erinevates eluvaldkondades. See võimaldab luua hierarhilise struktuuri, kodeerides, kuidas terviseseisund ja funktsioneerimine mõjutavad inimese argielulisi toiminguid nagu toimetulek koduses keskkonnas või suhtlemine, aga ka elukvaliteeti laiemalt, näiteks seda, milline on inimese füüsiline ja sotsiaalne keskkond, emotsionaalne heaolu või õppimisvõime. Nii on RFK puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega. (Hanga 2020; WHO 2013).

Eestis põhineb tööealiste inimeste töövõime hindamise metoodika samuti osaliselt RFK-l (hindamisel kasutatakse ka teisi komponente ja ekspertarsti kaalutlusõigust ning ei kasutata keskkonnategurite koode). Seni puudus aga Eestis tööealiste inimestega samaväärne metoodiline juhend laste- ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise ekspertarvamuse koostamiseks. Seetõttu tellis sotsiaalkindlustusamet uuringu, et puude tuvastamise praktikaid elukaareüleselt ühtlustada ning juurutada hindamispraktikas rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni koodide ja määrajate kasutamist.

Välisriikide praktika ja juhendid

Juhendi koostamiseks võeti esmalt vaatluse alla välisriikides kasutuses olevad metoodilised juhendid. Keskenduti Euroopa riikidele ning RFK-l põhineva puude tuvastamise rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtrühmas. Vaatluse all oli Rootsi, Saksamaa, Šveitsi ning Suurbritannia praktika, mida uuriti nii dokumendianalüüsi kui ka ekspertintervjuude kaudu. Välisriikide juhendite analüüsi üks põhieesmärke oli määratleda laste ja vanaduspensioniealiste funktsioneerimisvõime hindamiseks sobilikud koodigrupid, samuti leida suuniseid ealiste iseärasuste arvestamiseks hindamisel ning tuvastada võimalusi puude raskusastme skoori arvutamiseks RFK põhjal.

Üha enam riike liigub eemale pelgalt dokumentide alusel hindamisest ning rakendatakse otsesemaid ja põhjalikumaid hindamismeetodeid, sh silmast silma kohtumisi.

Mitme riigi võrdluses osutus üheks paremaks näiteks Rootsi, kus RFK on laialdaselt kasutusel nii sotsiaal- kui ka meditsiinisüsteemis, sh hinnatakse selle abil õigustatust saada puudega seonduvaid toetusi ja abivajadust. Üleüldiselt ja inimkeskse toe pakkumisel sotsiaalvaldkonnas on plussiks individuaalsete eripärade ja vajaduste arvestamine – standardiseeritus saavutatakse küll RFK kasutamise kaudu ühtse keele ja määrajate rakendamisel, ent näiteks täpne valik, milliseid koode kellegi hindamisel kasutada, lähtub sageli sellest, mis on abivajava inimese jaoks oluline ja tähenduslik. 

Saksamaa on heaks näiteks sellest, kuidas RFK on lõimitud tervishoiu- ja sotsiaalpoliitikasse ning õigusaktidesse juba puude definitsiooni tasandil. Sarnaselt Rootsiga on ka Saksamaal kesksel kohal abivajava inimese isiklikud eelistused ja soovid – koos puude tuvastamisega valmib on ka n-ö rakenduskava valmimine. Sedasi seatakse puude tuvastamise protsessile ka selged eesmärgid parema osaluse tagamiseks.

Šveitsi süsteemi tugevaks küljeks on sarnaselt Saksamaaga puude tuvastamise protsessi eesmärgistatus: antakse ka konkreetsed sekkumiste soovitused. Protsessis on tugev fookus lapse pere ja keskkonnategurite arvestamisel. Šveitsi süsteemi miinuseks uuringu vaates on see, et puude tuvastamine on eelkõige seotud hariduslike ja arenguliste erivajaduste väljaselgitamisega ning sellealase toe planeerimisega, mistõttu ei ole see Eesti konteksti vahetult ülekantav.

Suurbritannia riikliku puudetoetuse (laste puhul riikliku sotsiaaltoetuse) üks eeliseid uuringu kontekstis on hindamise dokumendipõhisus ja selgelt piiritletud hooldusvajadusest tulenevad toetusmäärad. Küll aga on süsteemil Eesti juhendile seatud eesmärke silmas pidades puuduseks, et kuigi järgitakse põhimõtteliselt RFK-ga sama (s.t biopsühhosotsiaalset) alusmudelit ning võrdse kohtlemise seadus annab suunise arvestada keskkondlike ja sotsiaalsete teguritega, ei hinnata teenusevajadust ning õigustatust toetusi saada siiski RFK süsteemi alusel.

Mitme riigi võrdluses osutus üheks paremaks näiteks Rootsi, kus RFK on laialdaselt kasutusel nii sotsiaal- kui ka meditsiinisüsteemis, sh selle abil hinnatakse õigustatust saada puudega seonduvaid toetusi ja abivajadust.

Välisriikide praktika analüüsis tulid esile mitmed üldisemad puude tuvastamise aspektid. Paljudes riikides on esikohal inimese tegutsemis- ja osalusvõime hindamine (RFK puhul d-koodid). Seda hinnatakse sageli koos keskkonnateguritega (e-koodid), mis võivad inimese igapäevast toimetulekut ja osalust mõjutada. See tähendab, et mitte ainult inimese tervislik seisund, vaid ka teda ümbritsevad tingimused (nt ligipääs teenustele või tugisüsteemid) mängivad puude tuvastamisel olulist rolli.

Mitmes vaadeldud riigis (Rootsi, Šveits) ei piirduta ainult tegutsemise ja osaluse piirangute tuvastamisega, vaid püütakse täiendavalt selgitada ka inimese eesmärke ja vajadusi, sealhulgas soovitud tervislikku seisundit ja selle saavutamiseks vajalikke toetusmeetmeid. See käsitlus ei ole suunatud mitte ainult puude olemasolu tuvastamisele, vaid ka sellele, kuidas pakkuda inimesele sobilikku tuge ja abi. Puudega seotud individuaalse teenusevajaduse väljaselgitamine on seejuures eriti soositud laste ja vanaduspensioniealiste puhul, samas kui puude olemasolu tuvastamist hindamisskoori põhjal pidasid uuringus osalenud väliseksperdid asjakohaseks eelkõige täiskasvanute hindamisel.

Puude tuvastamisel mängivad olulist rolli mitte ainult inimese tervislik seisund, vaid ka teda ümbritsevad tingimused (nt ligipääs teenustele või tugisüsteemid).

Sealjuures liigub üha enam riike eemale pelgalt dokumentide alusel hindamisest ning rakendatakse otsesemaid ja põhjalikumaid hindamismeetodeid, sh silmast silma kohtumisi. Uuringu käigus vaadeldud välisriikides võimaldas RFK infot inimese funktsioneerimisvõime kohta süstematiseerida, küll aga ei kasutatud RFK määrajaid puude raskusastme skoori väljaarvutamiseks. Selleks soovitasid väliseksperdid kasutada WHO puude hindamise instrumenti WHODAS 2.0, mis aitab hinnata täpsemalt inimeste tegevusvõimet ja osalust keskkonnateguritega koostoimes (Bickenbach jt 2025). 

WHODAS 2.0 kasutuselevõtt eeldab aga riiklikku valideerimist ja puude raskusastmetele vastavate skoorivahemike leidmist statistilise analüüsi ja modelleerimise abil. Taolised uuringud on tehtud näiteks Lätis ja Leedus. Kuigi WHODAS-i saab täita ka enesekohase küsimustikuna, vähendab selle täitmine standardiseeritud intervjuu käigus vastava koolituse läbinud spetsialisti eestvedamisel hindamise subjektiivsust, kuna võimaldab küsitlejal täpsustuste toel veenduda, et küsimustest saadakse aru üheselt mõistetaval viisil.

Mõnes riigis on loodud ka lahendused, mis hõlbustavad taotleja osalemist hindamisprotsessis ja suurendavad läbipaistvust. Näiteks Rootsis on tavaks, et hindamise tulemused antakse esmalt teada taotlejale, kes saab neile reageerida enne lõpliku otsuse langetamist ning vajadusel esitada täiendavaid dokumente. See tagab, et taotleja saab protsessist paremini aru ja tal on võimalik anda oma terviseseisundit ammendavalt kirjeldav sisend.

Kuidas valmis Eesti oludele sobiv juhend

Eesti oludele sobiva laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise juhendi koostamiseks võeti esmalt vaatluse alla välisriikides kasutuses olevad metoodilised juhendid. Keskenduti valitud Euroopa riikide RFK-põhise puude tuvastamise rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtrühmas. Välisriikide juhendite analüüsi üks põhieesmärke oli määratleda laste ja vanaduspensioniealiste funktsioneerimisvõime hindamiseks sobilike koodide nn baaskomplekt, samuti leida suuniseid ealiste iseärasuste arvestamiseks hindamisel ning tuvastada võimalusi puude raskusastme skoori arvutamiseks RFK põhjal.

Vaadeldud välisriikides hinnatakse lapse teenusevajadust tervikuna. Toeks vajalike teenuste saamine ei eelda puude tuvastamist. 

Juhendi koostamise peamisest eesmärgist lähtuvalt võrreldi teises riikides kasutatud RFK koodigruppe. Kasutusel olevaid koode kõrvutati Eesti puude tuvastamise praktikaga ning valdkonna eksperdid koondasid soovitusliku valiku tegutsemis- ja osaluspiirangute koode (d-koode) koos asjakohaste funktsioonipiirangute koodidega (b-koodid). Lisaks on juhendisse soovituslikuna sisse viidud ka e-koodide kasutamine, mis hõlmab asjakohaseid keskkonnategureid, näiteks valdkonnaga seotud abivahendite, taristu ning kättesaadava toe kirjeldamist. 

Eesti ja välisriikide praktikaid võrreldi ka ealiste iseärasuste (sh kognitiivse võimekuse) ja erivajaduste hindamise osas. Vanaduspensioniealiste puhul ei ilmnenud välisriikide praktikas olulisi erisusi vanuserühmiti – puude tuvastamine ei sõltu niivõrd inimese vanusest, kuivõrd tema tegevusvõimest ja osalusest. Laste puhul on levinuim vanuseline jaotus kooliea piiri järgi: väikelastel hinnatakse eakohast arengut eagrupiti, hiljem on fookus haridussüsteemikesksem, s.t lapse arengut hinnatakse sageli üheskoos tema hariduslike erivajadustega. Vaadeldud välisriikides hinnatakse lapse teenusevajadust tervikuna ning toeks vajalike teenuste saamine ei eelda puude (raskusastme) tuvastamist. 

Kuivõrd oluliseks probleemkohaks senises praktikas on küsimus, kuidas määratleda laste abivajaduse eakohasust, jäi huvipakkuva kogemusena silma Rootsis kasutatav isikliku abistaja toetusmeede, kus vastav hindamispraktika on olemas. Nimelt tekib teatud funktsioonihäirega inimestele mõeldud toetusmeetme saamise õigus siis, kui inimene vajab abistamist rohkem kui 20 tundi nädala jooksul. Laste puhul arvestatakse sealt maha aga vastavalt vanusele teatud hulk tunde, mis on ootuspärane pühendada abistamisele iga lapse hooldamisel. 

Samuti on meetme juhendis põhjalikult kirjeldatud, milliste tegevuste juures pakutavat abi sellise tunniarvestuse puhul sisse või välja arvestada (näiteks ei kuulu eakohase abistamise sekka sondiga toitmisega seonduv aeg). See praktika eeldab aga laiapõhjalisemate alusandmete olemasolu ning Rootsi praktika näitel ka taotlejaga kohtumist, mida ei peetud ekspertide hinnangul lähiperspektiivis praegu Eestis võimalikuks.

Juhendi testimisel ilmnes, et varasemast rohkem võeti hindamisel arvesse erinevate valdkondade piirangute koosmõju igapäevategevusele. Ka piirangute kirjeldused olid põhjalikumad. 

Välisriikide toetuspraktika pinnalt võeti ealiste eripärade puhul juhendi koostamisel aluseks kolmene jaotus: eelkooliealised, kooliealised ning vanaduspensioniealised. See tähendab, et nn põhikomplekti koodigrupp jaotati omakorda kolmeks earühmade asjakohastest tegevustest lähtudes. Nii ei ole näiteks kood d166 (lugemine) või d740 (ametlikud suhted) asjakohased koolieelikute puhul, küll aga kooliealiste ning vanaduspensioniealiste puhul. Kood d155 (oskuste omandamine) on aga asjakohane eelkõige koolieelikute ja kooliealiste puhul, aga mitte samaväärselt oluline vanaduspensioniealiste puhul. 

Kuivõrd puude raskusastme skoori arvutamine RFK põhjal teiste riikide praktika näitel ei osutunud sellises raamistikus võimalikuks, koostati esmalt ülevaade nii laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puhul kui ka töövõime hindamisel seni kasutusel olnud praktikast. Sellele kirjeldusele lisati soovituslikud RFK koodid ning laiem RFK raamistiku tutvustus. See tähendab, et RFK raamistik võimaldab laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse andmise kontekstis piiranguid täpsemalt kirjeldada, kuid ei mõjuta otseselt puude raskusastme hindamise tulemust.

Juhendi valmimise järel tehti testhindamised. Testimises osalesid sotsiaalkindlustusameti ekspertarstid ning kokku hinnati laste ja vanaduspensioniealiste vanuserühmadest 41 testjuhtumit. Puude raskusaste tuvastati kõigepealt praegu kehtivat ekspertiisipraktikat kasutades, seejärel suunati valitud juhtumid testimises osalevatele ekspertarstidele, kes tuvastasid inimeste puude raskusastet samade taotluste andmete põhjal, kuid uut juhendit kasutades. Testhindamise tulemusi tavapärase hindamisprotsessiga võrreldes oli näha, et varasemast rohkem võeti hindamisel arvesse erinevate valdkondade piirangute koosmõju igapäevategevusele. Ka piirangute kirjeldused olid põhjalikumad. 

Kokkuvõte

Valminud juhend laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse andmise kohta on oluline edasiminek, sest diagnoosi kõrval arvestatakse ja kirjeldatakse ka inimese igapäevaelu puudutavat tegelikku toimetulekut. Meditsiini- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistid saavad puude raskusastme tuvastamise protsessile kaasa aidata sellega, et kirjeldavad oma igapäevase töö käigus hinnatud inimeste funktsioneerimisvõimet, sh tehtud uuringute-hindamiste tulemusi (epikriisides, muudes dokumentides) ülevaatlikult, sh võimaluse korral tulemuste standarditud väljendamisega ka nn RFK-keeles. See praktika on juba kasutusel näiteks nii mõneski rehabilitatsioonikeskuses (Pill 2023). Sellisena toetab RFK raamistik ka tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistide omavahelist infovahetust ja koostööd, kuivõrd isiku piirangud saavad terviklikumalt kaardistatud.

Tänuavaldus

Analüüs ja juhend on valminud sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja sotsiaalministeeriumi rahastusel. 

Artikkel on algselt ilmunud ajakirjas Eesti Arst. Sellele saab viidata järgmiselt:

Kalda, L., Maas, H., Tammik, T., Tarto, L., Trankmann, S., Haljasmets, K. (2025). Uus juhend: laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine, Eesti Arst, 1.