Nõustamisoskuste koolitus tööks alkoholisõltuvusega inimestega

Krista Mägi, Jaan Saar, Anni Sarv, Lauri Pihkva
koolitajad

---

Erihoolekandeteenused on suunatud inimestele, kellel on vaimse tervise olukorra tõttu vaja igapäevaelus tegevusjuhendaja tuge (juhendamine, nõustamine, kõrvalabi ja järelevalve) ning kellele hoolekande teiste meetmetega ei ole võimalik abi osutada.

Erihoolekandeteenus hõlmab igapäevaelu toetamist, töötamise toetamist, toetatud elamist, kogukonnas elamise ning ööpäevaringset erihoolekandeteenust. Kõigile teenustele satub inimesi, kelle väljalangemine tavapärasest ühiskonnaelust on olnud seotud alkoholi liigtarvitamisega.

Raskest alkoholisõltuvusest tulenev kahju on kõikehõlmav. Sellise häirega kliente peetakse keerulisteks, sest nende suhtlusoskus on vähene, konfliktsus tavapäraselt suur ja elu sisu ning ihaldatud tegevus on alkoholi tarvitamine. Paljud tegevusjuhendajad on tundnud jõuetust ja raskusi nende klientidega töötades. Tavapärased võtted, nagu usaldussuhte loomine, koostöö planeerimine ja kokkulepped ei ole sageli tulemuslikud. Ühelt poolt on selle põhjus klientide rasked elukogemused ja alkoholitarvitamise häirest tulenev vähene motivatsioon eluviisi muuta, teiselt poolt tegevusjuhendajate väljaõppe vajakajäämised ja alkoholisõltuvusega kaasnev stigmatiseerimine.

Et aidata erihoolekandes töötavatel tegevusjuhendajatel[1] alkoholisõltuvusega ja alkoholi kuritarvitavate klientidega paremini toime tulla, on ellu kutsutud Nõustamisoskuste koolitus tööks alkoholisõltuvusega inimestega, mida Luwi Koolituskeskus korraldab sotsiaalkindlustusameti tellimusel Euroopa Sotsiaalfondi TATi „Töövõimereformi sihtrühma töövõimelisuse tõstmine ja nende töötamise soodustamine” raames.

Koolitusega alustati 2021. aasta kevadel. Osalejaid on olnud üle saja. Koolitus on tegevusjuhendajatele ja nende tööandjatele tasuta. Seda korraldab Luwi koolituskeskus. Koolitajad on Viljandi haigla alkoholitarvitamise häirete ravi teenistuse (edaspidi alkokabinet)[2] spetsialistid Jaan Saar (psühholoog, pereterapeut) ja Anni Sarv (psühholoog, pereterapeut) kui juhtivad koolitajad ning Lauri Pihkva (psühholoog, töötab nüüd erameditsiinis) ja Krista Mägi (alkokabineti sotsiaaltöötaja, pereterapeut). Koolitus kestab seitse päeva, millest üks on mõeldud iseseisvalt töötamiseks ehk lõputöö koostamiseks.

Koolituse esimene päev – müüdid

Esimesel päeval räägitakse alkoholitarvitamise häire olemusest ja avaldumisest ning sõltuvuse käsitustest. Hädavajalik on mudeleid tunda ja nende mõjust aru saada nii ravis kui ka sotsiaaltöös. Moraalitseva käsituse kohaselt on inimene, kes joob, paha, ja paha on ta seepärast, et ta joob. Eksinud inimesi tuleb karistada, noomida, piirata ja kui inimene end süüdi tunnistab, peab ta olema kahetsev ning allaheitlik. Igaüks, kes on tööd teinud alkoholisõltlastega, teab, kui vähe häid tulemusi ja kui palju ebaõnnestumisi tuleneb sellisest suhtumisest.

Koolitusel vaadeldakse alkoholitarvitamise häire ravi ja ühiskonna teadvuse kõiki mõttemudeleid. Lähemalt käsitletakse funktsionaalset mudelit, mis on tänapäevane ja teaduspõhine. Selle kohaselt usutakse, et alkohol asendab vajaduste mõnd puudujääki. Kui on valu, siis alkohol vaigistab seda, kui on üksindus, asendab alkohol seltskonna jne. Viljandi haigla alkokabinet töötab sama mudeli järgi.

Esimesel päeval antakse ka ülevaade alkoholi tarvitamisega seotud müütidest.

Takistavad müüdid tuleb murda

Jaan Saar: „Alkoholitarvitamise häire ravi kohta on väga palju müüte. Tihti pöörduvad meie poole kõigepealt lähedased. Vestluse käigus kuuleme tihti, et sõltlane peaks ise ka tahtma abi saada ja tavaliselt peetakse silmas ravile pöördumist. Kliendil ei ole ravist enne selle algust head ettekujutust, mistõttu on raske seda tahta. Lisaks on siin vaba tahte ja kohustuse konflikt: kui olen sunnitud midagi tegema, siis ei ole minu tahtmine enam oluline; kui ma midagi tahan, siis pole see enam kohustus.
Arvatavalt peaks tahtmise all silmas pidama, et patsient sooviks mingisugust muutust oma suhtumises alkoholi. Sellega me saame aidata ja abi algab esmasest konsultatsioonist. Kui aga sellist soovi ei ole, ei saa vägivaldselt ravida. Alkoholitarvitamise häire edukas ravis on oma soov ja vajadus tähtsam kui teiste haiguste korral. Pange jalaluumurru kohale kips ja luu paraneb, kas tahad või ei. Alkoholisõltuvuse korral ei saa vägisi „kipsi panna“. Kui tekib koostöö, siis avaneb ka paranemisvõimalus. Seepärast on esimestel kohtumistel oluline mõista patsiendi vaevusi.
Teine müüt: inimene peab tunnistama, et ta on alkohoolik. Selline veendumus võib tekitada tõkke. Kõigi teiste haiguste korral ju ei nõuta, et patsient samastaks ennast haigusega. Siin aetakse segamini inimene ja tema probleem. See on alguses päris suur töö, et inimene ei hakkaks endast mõtlema kui alkohoolikust, vaid tunnistaks, et tal on sõltuvus. Sellest punktist alates saame hakata juba koostööd tegema. Sõltuvus kui häire on eristatud inimese olemusest ja ta saab sellega midagi ette võtta.
Sellised müüdid loovad ravi seisukohalt pigem tõkkeid ja suuresti nende tõttu peetakse tööd alkoholisõltlastega raskeks.“

Koolituse teine päev – juhtumikorraldus

Järgmine päev on pühendatud eelkõige juhtumikorraldusele, mis seob ravi ja sotsiaaltöö tervikuks. Raske alkoholisõltuvus mõjub laastavalt ja mõjutab inimese kõiki külgi, sellest taastumiseks on kindlasti vaja meeskonnatööd. Seda tuleb koordineerida juhtumikorralduse kaudu. Tegevusjuhendaja peab oskama kliendi hüvanguks leida ja juhtida kõiki vahendeid.

Käsitletakse juhtumikorralduse etappe ja analüüsitakse neid alkoholitarvitamise häire ravi toetamise skeemi kaudu. Need teadmised ja hoiakud annavad töötajale tugeva aluse, et analüüsida, planeerida ja parandada teenust vajaduse järgi. Võib julgelt öelda, et juhtumikorralduse põhimõtetele toetumata ei saa tänapäeval sotsiaaltööd tõhusalt teha.

Samal päeval antakse ka ülevaade Eesti alkoholi tarvitamise statistikast. Kuuleme meedias peaaegu iga päev alkoholisõltuvusest ja kuritarvitamisest ning sellega kaasnevast kahjust. Koolitusel antakse õppijatele ülevaade, kuidas alkoholitarvitamise häire mõjutab ühiskonda, sealhulgas ka riigieelarvet, tervishoiukulusid ja haigestumise tõttu kaotatud eluaastaid.

Koolituse kolmas päev – mitme häire koosesinemine

Ühel koolituspäeval käsitletakse alkoholitarvitamisega seotud häireid: komorbiidsust[3], kaksikdiagnoose ja ristsõltuvust[4].

Kaksikdiagnoosiks nimetatakse seda, kui sõltuvushäire esineb koos psüühikahäirega. Raske psüühikahäirega kliendid, kes elavad kinnises hoolekandeasutuses, viibivad pikka aega kontrollitud keskkonnas. Tihti on nende vaimne võimekus väike ja käitumine häiritud. Osa sõltuvuskäitumise avaldustest on maandatud, sest pole võimalik alkoholi tarvitada. Seetõttu ei esine inimesel joovet, sellest lähtuvat ohtlikku käitumist, mürgistust ega ägedat võõrutusseisundit. Samuti puuduvad otsene joomisest tulenev sotsiaalne ja tervisekahju. Isegi tung alkoholi tarvitada võib kaduda. Sellise kliendi psüühika ja kehaline toimimine erineb ometi oluliselt mittesõltlasest.

Tegevusjuhendaja peab oskama inimese erivajadusega arvestada. Temaga alkoholist rääkimine ei pruugi olla kohane, sest võib elustada juba vaibunud mõtteid ja mälestusi joomisest. Varem oli alkohol kliendi elus oluline ja muutis tema närvisüsteemi ning ainevahetust, kuid nüüd tuleks pigem keskenduda eluliste ülesannete paremale täitmisele ilma alkoholita. Sõltuvus esineb sel juhul latentselt ehk varjatult põhihaiguse või häire kõrval.

Koolituse käigus saavad tegevusjuhendajad ülevaate nii depressioonist, ärevusest kui ka nende häirete ravist ja koostöövõimalustest raviasutustega.

Eraldi analüüsitakse alkoholitarvitamise häire ravi tänapäevaseid põhimõtteid. Esiteks, kainus on tavaliselt sobiv eesmärk paljudele patsientidele, kellel on alkoholisõltuvus ja sellega kaasuv psühhiaatriline või füüsiline haigus. Kuid samuti tuleb leida koostöövõimalus patsiendiga, kes eelistab eesmärgina mõõdukat kasutamist.

Teiseks, riskigrupis (tervist ohustav liigtarvitamine)[5] või kerge sõltuvuse korral ilma kaasuvate haigusteta tuleks eesmärgiks seada alkoholi mõõdukas kasutamine.

Kolmandaks, kõigi rehabilitatsiooni ja ravisekkumiste juures on oluline ravi järjepidevus, koostöö, patsiendi motiveerimine ja sidumine raviga. Ravis on kesksel kohal teabe jagamine, nõustamine, arutelu ning individuaalne-, rühma- ja pereteraapia.

Omaette roll on eneseabil ja võrgustikul põhinevatel süsteemidel. Enamik teraapiaid põhineb terapeutilisel suhtel: hoolival ja toetaval psühholoogilisel tööl, mis sisaldab eri koolkondade elemente, samuti on tähtis kliendi ja ravimeeskonna koostöö.

Sõltuvushäirete eripärad

Lai teema on sõltuvushäirete eripärad: stigmatiseeritus, tagasilangus, kaassõltuvus. Kõiki neid mõisted on vaja teada ja analüüsida. Stigmatiseeritus on alkoholisõltuvuse korral meie ühiskonnas ja isegi tervishoius ning hoolekandes tavapärane. Me ei saa endale lubada suhtumist, et hädas olev inimene ei vääri abi, isegi siis, kui ta on joobes. Kahjuks võib seda vahel näha väga teravalt.

Me oleme pärit oma elust ja kogemustest. Vahel on kokkupuude alkoholi kuritarvitajatega jätnud traumaatilisi kogemusi. Siiski ei tohiks selle alusel oma tööelus langetada otsuseid, eriti siis, kui see on seotud inimese abivajaduse või raviga.

Tagasilangus on alkoholitarvitamise häire ravi üks etapp, milleta ei kujune välja inimese teadlikkus haigusest ja selle ilmingutest ning positiivne ravitulem ehk kainus või kontrollitud tarvitamine. Vahel suhtuvad lähedased ja mõned spetsialistid tagasilangusse kui ravi läbikukkumisse ning järskude reaktsioonide või süüdistustega algatavad järgmise joomatsükli.

Jaan Saar: „Negatiivsed hinnangud takistavad koostööd: need tekitavad seina enda ja inimese vahele, keda aidata tahad. Märkamine, arusaamine, mõistmine – need on abi alus. Hoolimine on oluline, aga empaatiaga on mõistlik piiri pidada. Ülimalt kaastundlik nõustaja võib kaotada tugevate emotsionaalsete reaktsioonide tõttu oma rolli. Koolituse üks eesmärke on, et kursuse läbinud töötaja jääks ka sõltlasega töötades tegevusjuhendaja rolli. Ta saab selleks omandada lisateadmisi ja oskusi ning tehnikaid.“

Kaassõltuvus on lähedase või abistaja sõltuvus sõltlasest ja tema probleemist. See on tunnete, uskumuste ja hoiakute kompleks, mille korral panustatakse suhtesse sõltlasega suure osa sellest energiast, mida ta peaks oma elu korraldamiseks kasutama. Kaassõltuv võtab oma lähedase sõltuvuse eest liiga suure vastutuse ja vastutab liiga vähe enese elu eest. Sellise sõltuvuskäitumise alus on nõrgenenud või muundunud identiteet, mille juured on lapsepõlves. Paljud aitavate elukutsete esindajad on tundnud kaassõltuvusest ajendatud sisemisi konflikte. Koolitusel käsitletakse nendega toimetulekut ja mõju klienditööle, ennekõike abistajatele endale.

Koolituse neljas päev – nõustamisoskused

On haigusi, mida saab edukalt ravida patsiendi pingutuse või isegi erilise huvita protsessi vastu. Kirurgi laual on patsient teadvuseta ja täiesti arsti meelevallas. Aga sõltuvusravi patsiendi aktiivse motiveeritud osaluseta on ebaefektiivne, et mitte öelda võimatu.

Lauri Pihkva: „Oma kogemuste põhjal võin öelda, et lõviosa minu tööst sõltuvusprobleemidega inimestega moodustab tegelemine nende motiveeritusega, muutumissooviga. Aga nõustamine ei ole üksnes sotsiaaltöötaja või psühholoogi ülesanne. Kõik inimesega tegelevad spetsialistid on lisaks oma eriala ülesannete täitmisele ka nõustajad. Tõsi küll, alati mitte teadlikult ja eesmärgipäraselt. Sõltuvusravis tuleb kindlasti arvestada, et iga kontakt patsiendiga avaldab talle mõju, mis võib ravi toetada või takistada.“

Nõustamine ei ole nõu andmine selles mõttes, et spetsialist ütleb kliendile, mida too tegema peaks või ei peaks, vaid see on eesmärgistatud suhtlemine nõnda, et aitab, innustab ja kaasab klienti. Lisaks konkreetsetele nõustamisoskustele on tähtis nõustaja enda suhtumine nii sekkumisprotsessi, iseendasse kui ka patsienti. Seda kõike saab ja tuleb õppida ning treenida. Seepärast on koolitusel suur rõhk praktilistel harjutustel.

Koolituse viies päev – kaasav nõustamine ja pereteraapia

Tutvustatakse võrgustiku kasutamise võimalusi ehk kaasavat nõustamist ja pereteraapia meetodeid alkoholitarvitamise häire ravis. Need on süsteemsed käsitlused ja perekonna või kogukonna kaasamine on alkoholitarvitamise häire ravimeetodites väga oluline.

Anni Sarv: „Alates 2019. aastast pakub Tervise Arengu Instituut koolitusprogrammi „Võrgustikku kaasav nõustamine“. Tutvustan seda meetodit põgusalt viiendal koolituspäeval. Õige kliinilise hinnangu ja planeerimisega saab ära hoida osa probleeme, mida keerukad juhtumid võivad põhjustada. Tavaliselt saab sellisel juhul tugiisiku peamiseks tööstiiliks nn tulekahjude kustutamine. Koolitusel püütakse anda tegevusjuhendajale töövahendeid, et seda ennetada. Käsitletakse ka isikuandmete töötlemist, supervisiooni, kovisiooni, ventileerimise meetodeid. Rõhutame isikliku aja vajalikkust ning hobide tähtsust tegevusjuhendaja kiires ajakavas. Inimestel, kes nõustavad ja soovivad teisi abistada, on oht läbi põleda.“

Koolituse kuues ja seitsmes päev – lõputöö

Koolituse eelviimane päev on iseseisev töö lõputööga. Õppijatel on võimalus analüüsida oma klienditööd koolitusel saadud teadmiste alusel. Senistes töödes on analüüsitud alkoholitarvitamise häire mudelit, sõltuvuse raskust ja staadiumi, hinnatud patsiendi terviseseisundit, kasutatud audit-testi, hinnatud kliendi võimalusi raviks ja koostööks ning lõpuks koostatud ka sekkumisplaan.

Viimasel päeval esitletakse ja analüüsitakse lõputöid ning antakse tagasisidet.

Praeguseks on koolituse läbinud umbes sada tegevusjuhendajat ja loodame lähiajal nelisada juurde koolitada.

Tagasiside

Tagasiside põhjal on juba tehtud statistikat. Iga õppur vastas ankeedi üheksale küsimusele kümnepallisüsteemis. Näiteks statistiline kokkuvõte hinnangust küsimusele „Kas koolitus vastas teie ootustele?“ oli 9,25 ning hinnang korraldustööle ja infovahetusele 9,75.

Tagasisides on märgitud positiivselt, et saadi uusi teadmisi, koolitajad on erinevad, aga täiendavad üksteist, koolitus võiks olla pikem, sest teemaga saaks minna veel rohkem süvitsi, kasulik oli mõista alkoholi tarbimise tagamaid. Samuti tulid kasuks nõustamisoskuste ülevaade ja praktilised harjutused.

Toodud on ka näiteid elust. Õppurid ütlevad ka, et nüüd teatakse, mis neid endid võib ohustada ja kuidas seda hinnata, aga mis saab edasi? Kes mind aitab, et ma läbi ei põleks? Kust leida teisi meeskonnaliikmeid?

Huvitava küsimusena on kerkinud nõustamine. Seal on selliseid võtteid, mis hästi toimivad. Tundub, et nendest teadmistest ja oskustest on tegevusjuhendaja töös olnud puudus. Sel juhul kasutatakse meeskonnatööd või räägitakse nendest juhtumitest koolitustel.

---

Alkoholitarvitamise häire

Alkoholitarvitamise häire[6] on alkoholi pikaajalise kuritarvitamise tagajärjel välja kujunenud krooniline haigus. Seda iseloomustab pidev või periooditi ilmnev vastupandamatu alkoholihimu, võõrutussündroom ja organismi kohanemine suurte alkoholiannustega. Väheneb kontroll joodud koguse, tarvitamiskestuse ja käitumise üle. Tavapärane on, et ära jäävad vaba aja veetmise teised võimalused ja joomist jätkatakse ilmsetele kehalistele ning vaimsetele häiretele vaatamata.

Haiguse kulus on kolm etappi.

• Esimene etapp. Kuritarvitamise ehk alkoholi kahjustava tarvitamise korral esinevad selged füüsilise või psüühilise tervise probleemid. Võivad ilmneda kõrgvererõhutõve, pankreatiidi või maksahaiguse sümptomid. Siiski võivad need taanduda, kui alkoholi kasutamine lõppeb.
  Ühiskonna teadlikkusest hoolimata ei oska paljud alkoholi kuritarvitajad ega nende lähedased nimetatud tervisemuresid liigse alkoholiga seostada. Samuti ei osata näha otsest seost alkoholi ja sagedaste õnnetuste, traumade ning õigusrikkumistega.
  Selles etapis on arstidel haiguse diagnoosimisel ja ravi juhtimisel määrav roll. Sotsiaaltöötajateni võib jõuda info liigtarvitamise kohta, aga sekkumiste vajalikkust kaaludes jäetakse tavapäraselt aktiivselt sekkumata.
• Teine etapp. Soost, vanusest ja tervislikust seisundist olenevalt kujuneb alkoholisõltuvus välja 3–15 aastaga. Seda iseloomustab joomistung ja suutmatus kontrollida alkoholi tarvitamist. Sama mõju saamiseks vajab inimene järjest suuremat kogust, sellega aga suureneb alkoholitolerants ehk taluvus. Alkoholi tarvitamist lõpetades või vähendades tekivad võõrutusnähud. Võõrutusseisundi vältimiseks tuntakse vajadust uuesti juua. Sageli proovitakse kontrollitud joomist: vähendatakse kogust, tarvitamise aega, valitakse lahjemaid jooke jne, enamasti aga ei anna see püsivat tulemust. Kui alkoholi tarvitamine lõpetatakse, kahjud vähenevad, kuid mitte kõik sotsiaalsed või tervisemured ei taandu jäljetult. Paljudel juhtudel laguneb näiteks perekond, kaob lapsevanema roll ja kujunevad kroonilised haigused.
  Selles etapis on nii diagnoosimisel kui ka ravis juhtiv roll meditsiinil, aga lisandub sotsiaaltöö aspekt, sest tihti ilmneb just siis sotsiaalteenuste ja nõustamisvajadus. Kerkivad perekonna-, majandus- ja lastekaitseprobleemid.
• Kolmas etapp. Alkoholi laastav mõju on üldine kõigis eluvaldkondades. Tavapärased on südamevaevused, vererõhu tõus, seedetrakti vaevused, meeleoluhäired, tuimus ja surisemistunne kätes-jalgades, meeleolu- ja unehäired, traumatism. Inimene kaotab suure osa oma sotsiaalsetest rollidest: suhtlusring kitseneb, üksindus ja üksildustunne süvenevad. Märgatavalt suureneb risk sattuda õnnetustesse, saada mürgistusi, sooritada kuritegu või langeda vägivalla ohvriks.
  Selles etapis on meditsiinil suur osa, aga sotsiaaltöö tähtsus tõuseb järsult. Paljud kolmandasse staadiumi jõudnud tarvitajad on kaotanud perekonna toetuse, tihti elamispinna, tervise ega tule majanduslikult toime. Väga sageli on siit tee edasi erihoolekandeteenusele, mida võib käsitada kui spetsiifilist sotsiaaltööd.

---

[1] Lisaks tegevusjuhendajatele kuuluvad koolituse sihtgruppi ka teised erihoolekandes töötavad inimesed, kelle puhul asutuse juht kirjalikult kinnitab, et spetsialist osutab vahetult erihoolekandeteenust ja vastab vähemalt ühele sotsiaalhoolekande seaduses § 86 kehtestatud haridusnõudele. Neile spetsialistidele ei laiene MTR-i registreerimise nõue.

[2] Viljandi haigla alkokabinet töötab juba viiendat aastat Tervise Arengu instituudi ja Euroopa sotsiaalfondi rahastuse toel. Programmi „Kainem ja tervem Eesti“ eesmärk on vähendada alkoholi liigtarvitamisest tulenevat kahju. Kabinet on kujunenud programmile tugevaks koostööpartneriks. Seda ilmestab hästi Viljandi alkokabineti patsientide arv, mis on jõudnud 2000-ni. Kokku on aastatel 2016–2020 programmi „Kainem ja tervem Eesti“ toel Eestis ravi saanud 7960 patsienti.

[3] Komorbiidsus on ühe või rohkema tervisehäire (või haiguse) koosesinemine põhihaiguse või -häirega, samuti selliste lisahaiguste või -häirete mõju. Alkoholitarvitamise häirele võivad lisanduda ka käitumis- või psüühikahäired. Meditsiinis võib mõiste „komorbiidne“ tähendada meditsiinilis(t)e seisundi(te) sõltumatut koosesinemist samal ajal, aga võib viidata ka seotud meditsiinilis(t)ele seisundi(te)le.

[4] Ristsõltuvus on sõltuvus mitmest psühhotroopsest (või narkootilisest) ainest. Enamasti on selleks kas rahustid (nt besodisepiinid) või stimulandid (nt kokaiin), aga ka teised meeleseisundit mõjutavad ained (nt valuvaigistid, opoioidid, kannabinoidid). Inimesel, kellel on kujunenud välja kalduvus oma seisundid ainega korrigeerida, on suurem oht hakata kasutama ka teisi psühhotroopseid aineid.

[5] Liigtarvitamise kolm raskusastet on tervist ohustav tarvitamine, tervist kahjustav tarvitamine ehk kuritarvitamine ja sõltuvus. Kahel viimasel juhul on tegemist alkoholitarvitamise häirega.

[6] Vaata täpsemalt alkoholitarvitamise häire ravijuhendist.