Suurbritannias on kasvatajate ennetamisel kasutusel täpsem mudel

Suurbritannias on kasutusele võetud BOADICEA mudel (Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm), mis arvestab polügeenset riskiskoori rinna- ja munasarjavähi ennetamiseks ja varajaseks avastamiseks.

Täpsemate lahenduste vajadus

Kasvajate ennetamiseks ja varajaseks avastamiseks on oluline teha kindlaks indiviidid, kellel on tavapärasest suurem haiguse tekke risk ja kelle puhul tuleks rakendada individuaalse jälgimise ja haiguse ennetamise meetodeid. Seetõttu pakuvad kasvajate ennetamisel üha enam huvi riski stratifitseerivad ehk riski taseme järgi rühmitamist võimaldavad lähenemised ja seda tervishoiu kõikidel tasanditel. Üks sellistest personaalmeditsiini lahendustest on rinna- ja munasarjavähi riski ja kandluse hindamise riskimudel BOADICEA.

2002. aastal loodud BOADICEA on nüüdseks oluliselt täiustunud ja võimaldab geneetilise teabe, perekondliku ajaloo, indiviidi elustiilist ja hormonaalsetest teguritest tulenevate riskitegurite alusel kalkuleerida tervetel naistel rinna- ja munasarjavähi tekke riski tulevikus.

Riskimudeli arendamisele lisaks on oluline välja töötada abivahendid ka riskimudelite mugavaks kasutamiseks, näiteks andmete sisestamiseks ning riskihinnangu ja riskist lähtuvate ravi- ja jälgimisjuhiste kuvamiseks. Üks sellistest on 2007. aastal loodud BOADICEA riskimudeli kasutamise abivahend CanRisk. See on esimene omataoline lahendus, mis võimaldab erinevate tegurite põhjal hinnata riski tervetel naistel. CanRisk on  tasuta kättesaadav ja sellel on ka CE-märgis.

CanRisk kui tõhus meditsiiniline abivahend

CanRisk on abivahend, mis on välja arendatud Cambridge´i ülikoolis vähi geneetilise epidemioloogia keskuses (Centre for Cancer Genetic Epidemiology) ja see asub sama ülikooli virtuaalserveris.

CanRisk koosneb seeriast graafilistest kasutajaliidestest, mille abil kogutakse BOADICEA riskimudeli rakendamiseks vajalikke andmeid, arvesse võetakse ka peamiste BRCA mutatsioonide esinemisest tingitud riski ja esimest korda ka polügeenseid riskiskoore. Loodud on ka uudne graafilise sugupuu koostamise võimalus. CanRisk palub arstil sisestada naise riskitegurid ja perekondliku ajaloo ning hindab selle alusel vähiriski naise ülejäänud elu jooksul (vt tabelit). Tulemused kuvatakse nii graafiliselt kui ka tekstina.

CanRisk kombineerib hindamisel indiviidi elustiili, geneetilist ehk pärilikku, epidemioloogilist (reproduktiivset), hormonaalset (hormoonasendusravi ja suukaudsete kontratseptiivide kasutus) ja piltdiagnostilist (mammograafiline tihedus) teavet ning arvutab tõenäosuse haigestuda rinna- ja/või munasarjakasvajasse võrreldes tavapopulatsiooniga. CanRiski puudus on see, et riski kuvamisel ei näidata selgeid ravisoovitusi. Need peab andma tervishoiutöötaja ise, lähtudes vastava riigi kehtivatest ravijuhistest.

CanRisk abivahend kuvab tulemusi lihtsalt mõistetavalt, nii et sellist rakendust on võimalik kasutada tervishoiusüsteemi eri tasemetel. Suurbritannia kasutajatele näitab CanRisk kohe ka riskikategooriat, lähtudes NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ravijuhise soovitustest.

Tabel. BOADICEA algoritmi kaasatud riskitegurid

 

BOADICEA riskimudelit soovitatakse juba mitmes riigis: Ameerika vähiliit, eviQ Austraalia ravijuhis, Ontario rinnavähi sõeluuringu programm, Ühendkuningriigis NICE ravijuhis.

Suure rinnavähiriski korral on ette nähtud eraldi ravijuhis

Suurbritannias, kus BOADICEA riskimudel on juba kasutusel, näeb riiklik vähistrateegia ette eraldi jälgimissüsteemi suure rinnavähiriskiga naistele ja kohustab riiklikku tervishoiuteenistust (NHS – National Health Service) koordineerima selliste naiste kontrollimist rinnavähi sõeluuringu programmis.

Suurema riskiga naised on need,

(I) kellel on rinnavähi risk 40% või suurem geneetilise mutatsiooni tõttu (endal või peres);

(II) kes on vanuses 10–29 eluaastat saanud kiiritusravi lümfoomi tõttu;

(III) kes on saanud rinnakoele kiiritusravi mõne muu kasvaja kui lümfoomi tõttu.

Need naised, kelle esimese astme sugulaste hulgas esineb mõni teatud rinna- või munasarjavähi seosega mutatsioon (BRCA1, BRCA2, TP53), ent kes ei ole nõus end geneetilist testima, loetakse automaatselt suure riskiga (risk 50%) naiste hulka, kellel on õigus jälgimisele kuni 51. eluaastani. Pärast seda uuritakse neid naisi kas tavapärases sõeluuringuprogrammis või nad läbivad geneetilise testimise.

BOADICEA ja CanRiski rakendamine

Kui naine ei ole lasknud end geneetiliselt testida, soovitab NHS tema eluaegse rinnavähi riski hindamiseks kasutatakse BOADICEA riskimudelit ja CanRiski abivahendit.

CanRiski abil arvutatakse esmalt välja kümne aasta risk, et teha kindlaks, kas naisel on õigus siseneda suure riskiga naiste sõeluuringuprogrammi.

• Noortel naistel vanuses 25–29 hinnatakse kümne aasta riski iga aasta kohta, et leida vanus, millest alates peaks naine sõeluuringu valimisse kuuluma. Suure riski (väga kõrge riski) sõelumisse lülitatakse naine vanuses, mil tema järgmise kümne aasta risk haigestuda rinnavähki on hinnatud vähemalt 8%-le.
• Naistele vanuses 30–39 arvutatakse kümne aasta risk 30. eluaastal ja suure riski (väga kõrge riski) sõelumisse kuulub naine siis, kui tema rinnavähki haigestumise riski tase selles vanuses on 8% või enam.
• Naistele vanuses 40–49 arvutatakse kümne aasta risk 40. eluaastal. Suure riski (väga kõrge riski) sõeluuringusse kuulumiseks peab naise kümne aasta rinnavähi riski tase olema veelgi kõrgem, kui on nõutud noorematel vanusrühmadel – 12%.

Suure riskiga naiste sõelumine lõpeb, kui naine saab 71-aastaseks. Sealt edasi on suure rinnavähiriskiga naistel õigus paluda, et teda suunataks kord aastas uuringutele, mis annab väga suure riskiga naistele õiguse käia uuringutel kord aastas.

NICE ravijuhises sätestatud soovitused

Eriarstid peaksid geneetilise mutatsiooni kandluse tõenäosust hindama kinnitatud meetodiga (nt BOADICEA ja Manchesteri skoori süsteem) ning uurima perekondlikku ajalugu, et selgitada välja naised, kes tuleks edasi suunata geneetikakeskusesse.

Naistel, kes suunatakse geneetikakeskusesse, ent kelle puhul ei ole geneetilise mutatsiooni esinemine teada, tuleb kasutada kandluse tõenäosuse hindamiseks kinnitatud meetodit (nt BOADICEA), et määrata nende sobivust suure vähiriskiga jälgimissüsteemi.

Kasutajakogemust mõjutavad varasem töökogemus ja eriala

2018. aastal korraldati CanRiski kasutajakogemuse uuring, millesse kaasati Suurbritannia, Prantsusmaa ja Saksamaa perearstid, pereõed, kliinilised geneetikud ja geneetilised nõustajad. Uuritavad kasutasid CanRiski abivahendit simuleeritud situatsioonides ja vastasid seejärel küsimustele.

Tulemustest selgus, et uuritavad, kes olid varem CanRiski-sarnaseid abivahendeid kasutanud, hindasid CanRiski kasutamise kogemust positiivseks. Geneetikud arvasid, et kasutaksid CanRiski igapäevatöös sageli, seevastu perearstid küll kiitsid abivahendit, ent arvasid, et rutiinselt nad seda kasutama ei hakkaks. Mõlema eriala inimesed tundsid, et CanRiski kasutamine aitab struktureerida visiiti, ent võtab ära võimaluse keskenduda patsiendile ja temaga näost näkku suhelda.

Eetilisest aspektist leidsid geneetikud, et andmete saamiseks esitatavad küsimused on väga isiklikud ja delikaatsed. Perearstid aga tundsid, et küsimused on kohati stigmatiseerivad ja süüdistava loomuga. Mõlema eriala esindajad tunnistasid aga, et kui neil oleks rohkem teavet, miks iga küsimust täpselt vaja on, siis muutuks ilmselt ka nende arvamus küsimuste kohta.

Hinnang töökoormusele erines erialati. Perearstid ja -õed leidsid, et nende tavapärane visiit on liiga lühike, et kogu teavet patsiendilt kätte saada. Näiteks võttis aega sugupuu koostamine ja selle kokkupaneku kogemust perearstidel ja -õdedel ei olnud. Geneetikutel aeg segavaks teguriks ei olnud. Nii perearstid kui ka geneetikud leidsid, et keeruliseks läheb siis, kui patsiendil ei ole kõike seda infot, mida programm küsib.

Programmi usaldusväärsust suurendas see, et NICE ravijuhis soovitab kasutada CanRiski abivahendit. Kahtlused tekkisid tervishoiutöötajatel siis, kui CanRiski abil saadud riskiskoor erines nende enda kliinilisest hinnangust või kui riski tuli hinnata patsiendil, kelle puhul jäi oluline osa infot teadmatuse tõttu sisestamata. Tervishoiutöötajad leidsid, et sellistest juhtudest ja mudeli võimalikest puudujääkidest tuleks abivahendi loojat kindlasti teavitada.

Kasude, kahjude ja väärtuse hindamisel tõsteti ainsa probleemkohana esile andmekaitset, sest programm on veebipõhine. Programmi tajutava kasulikkuse osas nimetasid perearstid, et see on küll hea vahend teabe kogumiseks, ent programm ei anna ravijuhiseid. Geneetikud leidsid, et on ebavajalik küsida nii palju lisainfot patsientidelt, kelle puhul on perekondliku eelsoodumuse tõttu suur risk juba teada. Küll aga meeldis kasutajatele see, et programm kuvab riskihinnangud mitmel moel, mis annab võimaluse selgitada skoore erineval viisil ka patsiendile.

Enesekindlus kasutamisel oli tugevalt seotud varasema kogemusega. Geneetikud, kes olid samalaadseid töövahendeid kasutanud varemgi, tundsid end mugavamalt ja enesekindlamalt, võrreldes perearstide ja -õdedega, kes tunnistasid ka, et nende teadmised geneetikast on riskiskooride interpreteerimiseks liiga vähesed.

Uuring näitas, et üldjuhul võeti programm hästi vastu. Peamisteks murekohtadeks peeti teabe kogumisele kuluvat aega ja oskamatust patsienti saadud tulemuste alusel edasi suunata. Loetletud probleemkohtade lahendamiseks oleks vaja koolitust, piisavalt kasutamiskogemust ja täpset tegutsemisjuhist.

Artikli refereeringu koostasid TAI teadur Keiu Paapsi ja personaalmeditsiini nõunik Helen Lepa.

Kasutatud allikad

Archer, S., Babb de Villiers, C., Scheibl, F., et al. Evaluating clinician acceptability of the prototype CanRisk tool for predicting risk of breast and ovarian cancer: A multi-methods study. PLoS ONE. 2020;15(3): e0229999.

Carver, T., Hartley, S., Lee, A. et al. CanRisk Tool – A web interface for the prediction of breast and ovarian cancer risk and the likelihood of carrying genetic pathogenic variants Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2021;30(3):469–73.

Carver, T. et al. CanRisk Tool – A Web Interface for the Prediction of Breast and Ovarian Cancer Risk and the Likelihood of Carrying Genetic Pathogenic Variants. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (2020).

Department of Health and Social Care. Improving Outcomes: A Strategy for Cancer. UK; 2011.

Lee, A. et al. BOADICEA: a comprehensive breast cancer risk prediction model incorporating genetic and nongenetic risk factors. Genet Med 21, 1708–1718 (2019).