Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni kasutamine tööalases rehabilitatsioonis

---

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) värskeimas tegevuskavas „Rehabilitation 2030“ (2017) tuuakse välja, et rehabilitatsiooniteenused on olulised ja vajalikud väga erineva terviseprobleemiga inimestele. Rehabilitatsioon toetab ägedast terviseprobleemist taastumist, arengut ning kohanemist tervist mõjutanud muutustega – seda elukaare eri etappidel. Rehabilitatsioon arvestab inimese terviseseisundi mõju tema igapäevaelule, seab eesmärgiks funktsioneerimisvõime parandamise ja puude mõju vähendamise. Rõhku pannakse inimeste teadlikkuse suurendamisele, uute oskuste omandamisele ja jõustamisele. Eesmärk on, et igaüks saaks olla teadlikum oma terviseolukorrast, suudaks muutunud olukorraga kohaneda ning olla võimalikult iseseisev ja aktiivne. Selle kaudu toetab rehabilitatsioon taastumise protsessi ning suuremat osalemist hariduses, tööhõives ja kogukonnaelus ehk kokkuvõttes seda, et inimene saaks olla oma eluga rohkem rahul. See ongi peamine.

WHO uusim rehabilitatsioonistrateegia toob välja olulised küsimused, millele järgmisel kümnendil keskendutakse. Samuti kutsutakse üles koostööle rehabilitatsioonivaldkonna edendamiseks ja asjaomaste teenuste kättesaadavuse parandamiseks. Strateegilise planeerimise ja tõhusama juhtimise ning eri valdkondade rehabilitatsiooniteenuste parema lõimimise kõrval on üks eesmärk ka koguda inimeste funktsioneerimisega seotud teavet ja andmeid, tuginedes rahvusvahelisele funktsioneerimisvõime klassifikatsioonile. Standarditult kogutud andmed ja nende süstemaatiline analüüs on poliitika kujundamise ja inimeste vajadustele vastavate teenuste kättesaadavuse parandamisele alus (WHO 2017).

RFK annab ühtsed mõisted ja raamistiku tervise ning tervisega seotud seisundite kirjeldamiseks. See kuulub WHO välja töötatud rahvusvaheliste klassifikatsioonide perekonda. WHO soovitab kasutada RFK-d koos rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK-10), et saada nii mitmekülgsemat infot inimese toimetuleku kohta. RFK ei ole hindamisvahend ega metoodika, vaid andmete dokumenteerimise standardiseeritud ja kokkulepitud viis (Hanga 2020).

Rehabilitatsiooniteenused Eestis

Eestis osutatakse rehabilitatsiooniteenuseid mitmes valdkonnas.

• Taastusravi on tervishoiuteenus, mida korraldab ja rahastab haigekassa. Häirunud funktsioonide taastamisele, säilitamisele või puudega kohanemisele suunatud teenust osutatakse inimestele, kellel on meditsiiniline näidustus. Tegemist on töövõimet või toimetulekut taastava raviga (Eesti Haigekassa i.a).
• Sotsiaalset rehabilitatsiooni korraldab sotsiaalkindlustusamet. Teenuse peaeesmärk on toetada igapäevaeluga toimetulekut. See on mõeldud eri vanuses inimestele: puudega ja abi vajavad lapsed, puuduva töövõimega tööealised inimesed ja puudega pensioniealised (Sotsiaalkindlustusamet i.a).
• Tööalast rehabilitatsiooni osutab ja korraldab töötukassa. Teenuse eesmärk on vähenenud töövõimega inimest tööeluks ette valmistada ja toetada tööle asumist või töötamist. Teenus on mõeldud osalise töövõimega inimestele, kellel on puudest või pikaajalisest terviseseseisundist tingituna takistusi tegutsemisel ja tööelus osalemisel (Töötukassa 2021).

Tööalane rehabilitatsioon, väljakutsed ja arendustegevus

Töötukassa alustas tööalase rehabilitatsiooni teenuse osutamist 2016. aastal. Kuue aasta jooksul on teenuselt abi saanud ligikaudu 9000 inimest ja teenuse osutajate ring on laienenud. Enam kui pool teenuse kasutajatest on naised (70%). Töötavaid inimesi on 46%, mittetöötavaid 48%, õppivaid noori umbes 6%. Kõige sagedamini on inimestel füüsilised piirangud (43%). Kombineeritud piirangud (nii füüsilised kui ka vaimsed) on 24%-l ning ainult vaimsed piirangud 12%-l teenuse kasutajatest. Inimesi, kelle töövõimet ei ole töötukassa hinnanud, on 21% ja sel juhul ei saa piirangute iseloomu täpsustada. (Töötukassa 2022).

Töötukassa analüüsib korrapäraselt tööalase rehabilitatsiooni protsessi, sisu, tulemuslikkust ja teenuse kasutajate tagasisidet ning korraldab ka koostööseminare teenuse osutajatega ja külastab asutusi. Aastal 2020 analüüsiti teenusega seotud probleeme dokumentide põhjal. Vaadeldi nii töövõime hindamise ja tööalase rehabilitatsiooni seoseid, teenuse sisu kui ka tulemusi. Analüüsi põhjal tehti ettepanekuid, kuidas korrastada tööalase rehabilitatsiooni protsessi ja milliseid muresid aitaks lahendada RFK rakendamine. Kitsaskohade lahendamiseks täiendati seniseid tööprotsesse ja prooviti uut moodi töötamist arendusprojekti raames aastail 2020 ja 2021.

Kitsaskohad ja nende lahendusettepanekud

1. Kliendi funktsioneerimisvõime hindamisel on dubleerimist.

   
   See ilmneb nii rehabilitatsiooniteenusele suunamisel kui ka selle osutamise käigus. Esmalt hindab töötukassa ekspertarst inimese töövõimet, mida on ennekõike vaja töövõimetoetuse saamiseks. Seejärel hindab juhtumikorraldaja teenuse vajadust. Kui inimene suunatakse teenusele, hindavad tema olukorda rehabilitatsioonispetsialistid, kes koostavad tegevuskava.

   Analüüsisime hindamisküsimustikke ja dubleerimise vähendamiseks koostasime uue küsimustiku juhtumikorraldajale, mille abil kogutud info aitab kliendi kompleksset (probleem)olukorda paremini mõista ja teha eeltööd rehabilitatsiooni alustamiseks, sh valmistada klienti ette (töö)elus muudatuste tegemiseks. Tulevikus hakkavad ka teenuseosutajad kasutama kindlat hindamisküsimustikku – WHO tööalase rehabilitatsiooni lühihindamisvormi.

2. Töövõime hindamise eksperdiarvamuses tuvastatud piirangute ja tööalase rehabilitatsiooni sekkumiste vahel puudub selge seos.
   
   Rehabilitatsioonialaste sekkumiste planeerimine oli juhuslik 50% ekspertiisis tuvastatud piirangute puhul. Sagedamini jäid sekkumistega sidumata vaimse tervisega seotud piirangud. Seetõttu soovime tulevikus võtta töövõime hindamise ekspertiisid rohkem kasutusele: see võimaldab lähtuda kliendi kohta juba kogutud infost, vähendada kattuvaid hindamisi ja hoida rehabilitatsioonis täpsemat (tööalast) fookust. Töövõime hindamisel on RFK juba kasutusel, edasiarendus on hakata kasutama RFK-d ka tööalases rehabilitatsioonis, muutes nii seosed töövõimehindamise ja rehabilitatsiooni vahel nähtavaks ning rehabilitatsioonitöö selgeks ja jälgitavaks.

3. Tööalase rehabilitatsiooni fookus ei ole alati selge, tegevuskavad on ebaühtlase kvaliteediga.
   
   Sageli keskendutakse kliendi füüsilisele tervisele; tööst tulenevaid või töökeskkonnas rakendatavaid sekkumisi ei ole piisavalt. Seetõttu võeti arendusprojektis kasutusele WHO koostatud lühihindamisvorm, et hinnangud keskenduksid enam tööalase aktiivsusega seotud olukorra mõistmisele.

4. Tööalase rehabilitatsiooni eesmärkide saavutamist on raske hinnata.
   
   Tulemuste hindamiseks ei ole kasutusel mõõdetavaid näitajaid, hinnang on peamiselt kliendi olukorra ja ellu viidud tegevuste kvalitatiivne kirjeldus. Sellest ei saa sageli aru, milline tulemus on saavutatud. RFK kasutamine seevastu võimaldab dokumenteerida kliendi funktsioneerimisvõime alghinnangu, toetab mõõdetavate eesmärkide seadmist ja võimaldab hinnata sekkumise tulemusi.

Kokkuvõtlikult oli möödunud, 2021. aasta arendusprojekti eesmärk katsetada terviklikku töövõime hindamise ja tööalase rehabilitatsiooni protsessi RFK põhjal; testida, kuivõrd võimaldab infovahetus RFK alusel vähendada dubleerivat hindamist ning hindamisi omavahel paremini siduda. Samuti oli eesmärk hakata hindama tööalase rehabilitatsiooni tulemusi RFK alusel.

Arendusprojekt viidi ellu tavapärase töövõime hindamise ja tööalase rehabilitatsiooni teenuse käigus. Projektis osalesid ekspertarstid, juhtumikorraldajad ja teenuse osutajad, kellel olid lisaks igapäevasele tööle täiendavad arendusülesanded. Projektis osales ligi 50 klienti, kellest 29 läbis tervikliku rehabilitatsioonitsükli.

Arendusprojekti tulemustest saab lugeda artikli lõpust. Esmalt aga tähelepanu rehabilitatsioonispetsialistide tööle ja planeeritavatele muudatustele.

WHO soovitused RFK kasutamiseks

WHO on kujundanud tervikliku rehabilitatsioonitsükli, et lihtsustada rehabilitatsiooniprotsessi ja RFK kasutamist selles. Samuti on koostatud mitmeid tõenduspõhiseid lühihindamisvorme, et hõlbustada RFK kasutuselevõttu igapäevatöös. Sellistes vormides on „välja sõelutud“ need RFK-koodid, mida on oluline hinnata kindlas olukorras, ajahetkel, vanusegrupi või terviseseisundi/diagnoosi korral, et mõista, kuidas inimene toime tuleb. (Loe lähemalt Rauch jt 2008, ICF Research Branch 2015) [1].

RFK kasutamine ei muuda kuigi palju teenuseosutaja tavapärase töö protsessi. Nagu ikka, on rehabilitatsiooni õnnestumisel peamine inimese kaasamine ja tema olukorra terviklik mõistmine. Rehabilitatsiooni osad on endiselt inimese vajadustest ja soovidest arusaamine ning eesmärkide seadmine, hetkeolukorra hindamine, tegevussammude planeerimine ning sekkumiste järel tulemuste hindamine. Selles protsessis on peamine inimene, kes on oma taastumisteekonnal ja keda püütakse toetada.

Tavapärane rehabilitatsioonitöö on multidistsiplinaarne (see tähendab, et teenuseid osutavad mitme eriala spetsialistid). Nüüdisaegne käsitus rõhutab aga rehabilitatsiooni interdistsiplinaarsust, mis tähendab tihedamat inimese ja spetsialistide ning ka meeskonnasisest koostööd. Kõik osalised on võrdsed ja kaasatud, pidades oluliseks isikukesksust, meeskonnatööd ning kokkulepitud eesmärke.

Kohandasime WHO soovitused RFK kasutamiseks tööalase rehabilitatsiooni jaoks ja testisime seda koos rehabilitatsioonimeeskondadega. Käesoleval, 2022. aastal jätkame infosüsteemide arendusi, et koos RFK-ga võtta kasutusele X-tee andmevahetus töötukassa ja teenuseosutajate vahel. Muutuvad ka koostööpõhimõtted: eesmärk on lihtsustada teenuse protsessi ja võimaldada teenuseosutajale suuremat paindlikkust. Tulemas on seminarid koostööpartneritele; sotsiaalkindlustusameti, töötukassa ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli koostöös toimuvad ESF-i toel RFK rakendamise koolitused.

Tööalase rehabilitatsiooni protsess tulevikus

Töötukassa nõustaja kohtub inimesega, vestleb temaga ja koostöös arutatakse, kas tööalane rehabilitatsioon on vajalik. Vajaduse korral suunab juhtumikorraldaja inimese tööalasele rehabilitatsioonile. Inimene võtab temale sobiva teenuseosutajaga ühendust, et leppida kokku sobiv aeg.

Samm 1

Rehabilitatsioonispetsialistid tutvuvad infosüsteemis kliendi taustinfoga. Teenuseosutaja näeb kliendi töövõime ekspertiisi kokkuvõtet, juhtumikorraldaja koostatud tööalase rehabilitatsiooni vajaduse hindamise tulemusi ning viimase aasta tööalase rehabilitatsiooni tulemusi. Selle info alusel saab teenuseosutaja kaasata spetsialistid, kelle tuge võiks klient vajada.

Samm 2

Esmakohtumisel kliendiga luuakse koostöösuhe, kuulatakse, mis on inimese ootused ja vajadused, tutvustatakse teenuse kulgu. Eesmärk on, et inimene tunneks ennast hästi ja turvaliselt. Esmakohtumisel võib osaleda ka mitu spetsialisti, lähtudes kliendi olukorrast ja kohtumise eesmärgist. Spetsialistid võivad kasutada sobivat või asutuses juba olemasolevat küsimustikku, mis aitab mõista kliendi olukorda (nt eluratas, CARe profiil vm). Ka WHO-l on esmakohtumise info kirjapaneku soovituslik töövorm.

Samm 3

Hinnatakse funktsioneerimisvõimet. Ka selleks võivad kasutusele jääda erinevad võimalused, lähtudes kliendi olukorrast ja meeskonna töökorraldusest (nt kas spetsialistid kohtuvad kliendiga koos või eraldi; kas infot kogutakse vestluse, küsimustiku, töökoha külastuse, vaatluse abil või muudmoodi). Samuti võivad spetsialistid alustada oma teenuse osutamist, mille osa on erialaspetsiifilise hindamisvahendi kasutamine, et hinnangut täpsustada. Hinnang dokumenteeritakse otse teenuseosutaja infosüsteemi, kasutades RFK-koode ja -määrajaid ning lisades vajaduse korral selgitusi.

Funktsioneerimisvõime hindamise alus on WHO tööalase rehabilitatsiooni lühihindamisvorm (ingl Vocational Rehabilitation Brief), mis aitab hoida tähelepanu tööga seonduval. Meeskond saab sellele lisada ka täiendavat infot (lisades asjakohaseid RFK-koode), lähtudes inimese olukorrast ja eesmärkidest. Töövõime hindamisel või juhtumikorraldaja juba kindlaks tehtud piiranguid ei ole vaja üle hinnata, kuid nendest saab lähtuda edasiste tegevuste kavandamisel. Tähtis on, et funktsioneerimisvõime hinnang valmiks kliendi ja meeskonna koostöös.

Samm 4

Ka eesmärgid ja alaeesmärgid sõnastatakse kliendi ning spetsialistide koostöös. Tähtis on silmas pidada, et algne olukord, mille tõttu klient tuge vajab, oleks hinnatud – see võimaldab hiljem hinnata muutust. Samuti tuleb pöörata tähelepanu töövõime hindamise käigus või juhtumikorraldaja kogutud infole. Üld- ja alaeesmärkide sõnastus võiks olla lihtne, sisaldades kliendi enda sõnu – nii saab toetada tema motivatsiooni oma olukorda parandada. Konkreetsed valdkonnad (ehk kliendi piirangud, mis on dokumenteeritud RFK-koodi/määraja alusel), millega hakatakse tegelema, valitakse välja meeskonnatöös. Seatakse nn saavutuseesmärk (ehk RFK-määraja), kuhu soovitakse koostöös kliendiga sekkumise tulemusel jõuda.

Samm 5

Teenuseosutaja koostab hinnangu ja tegevuskava oma infosüsteemis ning edastab andmed X-tee kaudu töötukassa juhtumikorraldajale. Tegevuskavas on kuvatud kliendiga koos seatud üld- ja alaeesmärgid; sekkumisvaldkonnad, kus kliendil on raskuseid (RFK-kood, koodi algväärtus, soovitud tulemus); sekkumise sisu (kliendile arusaadavalt koostatud kirjeldus, millist abi hakkavad spetsialistid osutama); teenust osutava spetsialisti ametnimetus ning tegevuskava kogumaksumus. Spetsialistide teenuse tunnimahud soovime edaspidi jätta paindlikuks. Tegevuskava annab kliendile teenuseosutaja.

Samm 6

Tulemuste lõpphindamine on lõimitud tegevuskava vormi ja sisaldab nii kvantitatiivset kui ka kvalitatiivset hinnangut. Kvantitatiivne ehk statistiliselt töödeldav info on dokumenteeritud RFK-koodi ja määraja alusel (alghinnang, soovitud tulemus ja lõpphinnang); RFK-määraja muutuse järgi saab hinnata tulemuste saavutamist kvantitatiivsel kujul. Samuti on võimalik lisada kvalitatiivne ehk selgitav hinnang: mis soodustas või takistas eesmärgi saavutamist (või muu info, mis rehabilitatsioonispetsialistide arvates on oluline). Tulemuste hindamine hõlmab ka soovitusi kliendile edasise tegevuse, abivahendite või teenuste kohta.

Kokkuvõte

RFK kasutuselevõtt rehabilitatsiooniteenustel on Eestis kokkulepitud arengusuund, pidades silmas laiemat vaadet: poliitika kujundamist, rahastusotsuseid, teenuste sisu arendamist ja tulemuslikkuse hindamist. Seda toetab ka rahvusvaheline praktika. Kui inimese funktsioneerimisvõime info on universaalseid näitajaid kasutades dokumenteeritud, on see mõistetav eri valdkondade spetsialistidele, võimaldab varasemat infot ristkasutada ja lõimida eri sektorite teenuseid kliendile sobivalt. Sellest on kasu inimestel, kes vajavad erinevaid teenuseid - kas samal ajal või hilisemal eluperioodil.

Kahtlemata toob RFK kasutamine kaasa muutusi: vaja on infosüsteeme arendada, pakkuda tuge, korraldada koolitusi ning teavitust. Nendega jätkab töötukassa 2022. aastal koostöös partnerite, sotsiaalministeeriumi ja sotsiaalkindlustusametiga. Eesmärk on muuta teenuste korraldus lihtsamaks, läbipaistvamaks, tõhusamaks ja kasutajasõbralikumaks. Teeme oma tööd, lähtudes iga inimese õigusest saada väärikat abi, eriti siis, kui elu või tervis esitab suuri väljakutseid.

---

Arendusprojekti „RFK kasutamine töövõime hindamisel ja tööalasel rehabilitatsioonil“ lühikokkuvõte

Eesmärk 1

Võtta senisest enam kasutusele kliendi töövõime hindamise ekspertiisi tulemused ja seostada need tööalase rehabilitatsiooniga.

Tegevus

• Testiti RFK määrajate tuvastamist töövõime hindamise ekspertiisi käigus ja töötati välja ekspertarstide töö täiendamise ning RFK-määrajate kasutamise soovituslik tööprotsess.
• Töötati välja uus hindamisküsimustik juhtumikorraldajatele, et vähendada dubleerimist kliendi piirangute väljaselgitamisel teenusele suunamisel; ka seda testiti ja täiendati.
• Testiti kliendi kohta dokumenteeritud eelinfo edastamist teenuseosutajale, kes lähtus sellest kliendi tööalase rehabilitatsiooni planeerimisel.

Järeldused ja tulemused

• RFK-määrajate kasutuselevõtt töövõime hindamise ekspertiisides on põhjendatud, sest praegune piirangu raskusastme tuvastamine on rehabilitatsiooni mõttes liiga üldistav.
• Töövõime hindamise ekspertiisi kasutamine tööalases rehabilitatsioonis võimaldab anda eelinfot kliendi piirangute kohta ja vähendada hindamisega seotud dubleerimist.
• RFK kasutamine võimaldab muuta töövõime hindamise ekspertiisi käigus välja selgitatud piirangute ja tööalase rehabilitatsiooni tulemuste seosed jälgitavaks ning suunata rehabilitatsiooniprotsessi kliendi tööalase aktiivsuse toetamise suunas.
• Töövõime kordushindamisel saab lisainfona kasutada tööalase rehabilitatsiooni tulemusi, mis on ühtselt dokumenteeritud (RFK-kood ja määraja). RFK kasutamine vähendab subjektiivsust, mis võib kaasneda kvalitatiivse info tõlgendamisega.
• RFK kasutamine võimaldab saada tagasisidet töövõime hindamise ekspertiiside sisu kohta ja aitab selle kvaliteeti parandada.

Eesmärk 2

Võtta kasutusele rahvusvaheline funktsioneerimise klassifikatsioon tööalases rehabilitatsioonis.

Tegevus

• WHO metoodika alusel kujundati teenuse osutaja jaoks RFK-le tuginev rehabilitatsiooniteenuse protsess ja töövormid, mis on infosüsteemide edasiste arenduste planeerimise alus.
• Koguti teenuseosutajate tagasisidet töövõime hindamise ekspertiiside kasutamise, uue tööprotsessi ja tulemuste hindamise kohta.
• Terviklik RFK-le tuginev tööalase rehabilitatsiooni protsess tehti läbi 29 kliendiga, mis võimaldas analüüsida ja kujundada teenuste tulemuslikkuse analüüsimise mudeli.

Järeldused ja tulemused

• RFK alusel toimuv info vahetamine võimaldab kindlaks teha dubleerimise hindamises, mõista selle põhjuseid ja leida selle vähendamise lahendusi.
• RFK alusel dokumenteeritud rehabilitatsiooniprosess on läbipaistev.
• RFK kasutuselevõtt eeldab hindamise tihedamat lõimimist teenuse osutamise protsessi.
• RFK kasutamine annab rehabilitatsiooniteenuse tulemuste hindamiseks (lisaks kirjeldavale infole) selged kvantitatiivsed näitajad. Teenuse tulemuslikkust saab hinnata nii üld- kui ka alaeesmärkide saavutamise alusel, samuti toimunud muutust iga konkreetse RFK-koodi alusel (millega on rehabilitatsiooniteenuse käigus tegeletud).
• Teenuse tulemuslikkuse analüüsimine ja tulemuste kasutamine võimaldab kujundada teenuse sisu, suunates seda tööaktiivsuse toetamise suunas. Kvantitatiivsed näitajad täiendavad kvalitatiivseid (juba olemasolevaid) näitajaid.

---

Arendusprojekt andis töötukassale väärtuslikke kogemusi. Selline päriselus elluviidav testimine on muudatuste väljatöötamise ja ellurakendamise vältimatu eeldus. Suur tänu partneritele: Rehabilitatsioonikeskus Terveline, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Nõustamis- ja koolituskeskus Papaver, Activitas, Dorpat Tervis, Nõustamis- ja rehabilitatsioonikeskus ProVida.

---

AUTORIST

Karin Hanga kaitses 2018. aastal Tallinna Ülikoolis rehabilitatsioonivaldkonnas doktoritöö esiletõstmisega. Ta töötab töötukassas metoodiku ning RFK ja CARe metoodika koolitajana, on sotsiaaltöö lektor Tallinna Ülikoolis ning Eesti taastumise kogukonna liige.

---

Viidatud allikad

Haigekassa koduleht (i.a). Eriarstiabi. (20.01.2022).

Hanga, K. (2020). Rahvusvaheline Funktsioneerimisvõime Klassifikatsioon. Sotsiaaltöö, 3. (20.01.2022).

ICF Research Branch (2015). Return to Work. Case Study 07. (20.01.2022).

Rauch, A., Cieza, A., Stucki, G.(2008) How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 44(3). 329–42.

Sotsiaalkindlustusamet (i.a.). Sotsiaalne rehabilitatsioon. (20.01.2022).

Töötukassa (2021). Tööalane rehabilitatsioon. (20.01.2022).

Töötukassa (2022). Tööalane rehabilitatsioon, statistika jaanuar 2022.

WHO (2017). Rehabilitation 2030 Initiative. (20.01.2022).

---

[1] RFK lühivormide kasutamise ja online-profiili koostamise juhised.

---

Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö nr 1/2022