Sotsiaaltöö 2020-3

Tagasi

23. SEPTEMBER 2020

Teekond inimesekeskse teenusepakkumise suunas

GerliAavik Märtmaa
Gerli Aavik-Märtmaa

hoolekande osakonna nõunik, sotsiaalministeerium

Eestis ei ole enam vaja pikalt selgitada, miks tuleb liikuda koordineerituma ja integreerituma tervishoiu- ja hoolekandesüsteemi poole. Kooskõla tuleb saavutada ka tööhõive- ja haridussüsteemiga. Kuidas aga selleni jõuda?

Suure toetusvajadusega inimesed (nt erivajadusega inimesed ja eakad) vajavad tihti tuge mitmest süsteemist järjestikku või koguni paralleelselt, kuid igaüks neist toimib oma põhimõtete, rahastusmudeli ja töökorralduse alusel. Abivajadusega inimese jaoks võib see kehvemal juhul tähendada ka abita jäämist.

Üksikutest algatustest tervikpildini
Viimastel aastatel on algatatud mitmeid arendus- ja katseprojekte, mis otsivad sihtgruppide probleemidele lahendusi. Näiteks on arendamisel uued teenuskorraldusmudelid abivajavatele lastele ja suure hooldusvajadusega inimestele, insuldist ja esmasest psühhoosist taastujatele jt sihtgruppidele. Samuti on mitmeid häid näiteid piirkondlikest arendustest. Nii on Viljandi maakondliku haigla eestvedamisel liigutud juba mitu aastat PAIK projekti raames paikkondliku integreeritud teenusepakkumise suunas.

Neid arendusprojekte veavad eesrindlikud ja muudatusi toetavad inimesed kohalikest omavalitsustest, perearstikeskustest, haiglatest, teenusepakkujate juurest, aktiivselt mõtlevad kaasa ka teenuse kasutajad ja nende lähedased.

Oleme jõudmas seisu, kus töös on palju häid arendusprojekte ja sünnib häid lahendusi, ent alati ei rakendu head mõtted piisavalt kiiresti üle Eesti. Enamasti pole ei rohujuuretasandi praktikutel ega ministeeriumite poliitikakujundajatel terviklikku ülevaadet, kus on kõige kriitilisemad murekohad, millistele neist otsitakse juba lahendusi ja milliseid on vaja alles läbi mõelda.

Teiste riikide kolleegidega suheldes on kuulda, et paljud on sama probleemi ees: kuidas jõuda üksikutest innovaatilistest algatustest ja katseprojektidest suurte ja süsteemsete muudatusteni.

Selleks, et liikuda tervikliku ja integreeritud teenusepakkumise suunas, alustasid sotsiaalministeerium, sotsiaalkindlustusamet, haigekassa, töötukassa, TEHIK ja statistikaamet Euroopa Komisjoni Struktuursete Reformide Tugiteenistuse abil koostööd organisatsiooniga International Foundation for Integrated Care (IFIC)[1]. See rahvusvaheline teadusvõrgustik koondab integreeritud teenusepakkumise parimaid eksperte üle maailma.

Meid on toetanud asjatundjad Uus-Meremaalt, Suurbritanniast, Saksamaalt, Rootsist ja mujalt. Kohe kaasati projektimeeskonda ka kaks kohalikku omavalitsust – Pärnu ja Viljandi linn – nemad on aidanud hoida protsessi eri etappidel kohalike omavalitsuste vaadet. Temaatilistes aruteludes on osalenud üle saja eksperdi riigiasutustest, KOVidest, eri valdkondade teenuseosutajate seast ja mujalt.

Millised küsimused ootavad vastust?
Koostöö eesmärk on luua senisest integreeritum ja inimkesksem toetussüsteem erivajadusega inimestele ja suure toetusvajadusega eakatele, hõlmates nii sotsiaalseid, tööalaseid kui ka meditsiinilisi sekkumisi. Tahtsime ühe katuse alla tuua juba töös olevad ja tulevikus plaanitavad algatused ja katseprojektid, vastates muu hulgas järgmistele küsimustele:

  • Kuidas suurendada väärtust, mida pakuvad eri süsteemid ja valitsemistasandid?
  • Kuhu on kõige efektiivsem suunata olemasolevad ressursid?
  • Kuidas andmeid paremini ära kasutada?
  • Kuidas mõõta teenuste, sh integreeritud teenuste mõju?
  • Kuidas luua motivatsioonisüsteem inimkesksete ja integreeritud teenuste pakkumiseks, kasutades sh rahalisi stiimuleid?

Vastuste leidmiseks otsustati koos IFICu meeskonnaga keskenduda neljale suunale: 1) integreeritud teenusepakkumise üldised põhimõtted ja katusvaade; 2) juba kogutud andmete parem kasutamine, sh poliitikakujundamise toetuseks; 3) toetusmudelite muutmine koordineeritumaks ja integreeritumaks kogu elukaare ulatuses; 4) motivatsioonistiimulite ülevaatamine, et toetada rahastuse ja korraldusega koordinatsiooni ja integratsiooni.

Kuidas jõuda uute suundadeni?
2018. aasta lõpus alustasime tööd, et jõuda ühesuguse arusaamani, kuidas liikuda paremini koordineerituse ja integreerituse suunas. Kõigepealt tutvuti olukorraga: väliseksperdid tutvusid olemasolevate materjalidega ja kohtusid eri tasandite ja valdkondade inimestega, et mõista, milline on olukord ning kuhu tahame jõuda. Sõnastati üldised põhimõtted, mis peaksid olema edaspidi kõigi arenduste esmaseks lähtepunktiks. Siin sai mh võtta aluseks ka varasemaid põhjalikumaid kaasamisprotsesse, nt hoolduskoormuse rakkerühma töö tulemusi.

Aluspõhimõtteid kokku põimides sõnastati neli üldist põhimõtet, mille suunas liikuda:

  • toetada inimeste aktiivset osalust ühiskonnas ja tööhõives;
  • pakkuda kvaliteetset tuge, mis on kättesaadav võimalikult kogukondlikul tasandil, väärikalt ja lugupidavalt;
  • pakkuda teenuseid asjaosaliste tihedas koostöös, et tagada lõimitud ja sujuv tugi seal, kus võimalik;
  • leida tasakaal soovitud mõju ning ka süsteemi ja indiviidi kulude vahel.

Seejärel valiti elukaarelt välja näidisteekonnad, et vaadelda nende abil süsteemide kokkupuutekohti ja pudelikaelu ning mõelda ka sellele, kuidas teekondi muudatustega paremini toetada. Juhtumeid valides toetuti teenuste kasutamise andmetele, valiti kas väga sagedased juhtumid või sellised, kus toetusvajadus on erakordselt suur ja ka varasem sekkumine võiks olla suure mõjuga. Selliselt jõuti seitsme tüüpjuhtumini ja eri elemente kombineerides viie keeruka teekonnani. Need on:

  • autismispektrihäirega 9-aastane Rasmus;
  • skisofreeniaga elav 33-aastane Kaie;
  • reumatoidartriiti põdev ja liikumisraskustega 33-aastane Alisa;
  • insuldist taastuv ja kliinilise depressiooni diagnoosiga 45-aastane Olev;
  • 86-aastane dementsuse sündroomiga Leida.

Klienditeekondade üks osa oli saada ülevaade andmetest, mis eri etappides inimese kohta tekivad. Samuti vaadati, millised rahavood protsessi osi mõjutavad ning kuhu jäävad hallid alad, kus vastutus on ebaselge. Teekonna kirjeldamisel olid abiks eri asjaosalised Pärnu ja Viljandi piirkonnas; valmis teekondi jagati ka laiemas ringis, et koguda vajalikke parandusi ja täpsustusi.

Detailsemalt keskenduti insuldist taastuva ja kliinilise depressiooni diagnoosiga Olevi ja dementsuse sündroomiga Leida teekondade ümberkujundamisele, ent pakutud lahenduste rakendamine muudaks ka Rasmuse, Kaie ja Alisa kogemuse positiivsemaks.

Üheks olulisemaks suunaks on tervikliku koordinatsioonimudeli rakendamine. IFICu meeskond toetaski Eestit üleriigilise koordinatsioonimudeli loomisel. Täiendatud mudeli rakendamisega alustab sellest sügisest kuus piirkonda, 2022. aastast oodatavasti juba kuni 12 piirkonda ning loodetavasti ei ole enam kaugel ka üleriigiline rakendumine.

Kas ja kuidas integreerida rahastusmudeleid?
Samadele teekondadele toetudes analüüsiti ka motivatsioonistiimuleid, sh rahalisi. Koos kavandati võimalikke integreeritud rahastusmudeleid. Töö tulemusel jõuti siiski järeldusele, et praegused teenussüsteemid ei ole veel küpsed valdkondade piire ületavate rahastusmudelite kasutamiseks. Kõigepealt tuleb luua selleks eeltingimused.

Seda saab teha mitmes etapis, panustades kõigepealt süsteemi võimekuse kasvatamisse – luues teenusepakkumisele selge raamistiku koos eesmärkide ja tulemusmõõdikutega; võimestades süsteemis töötavaid asjaosalisi, sh pakkudes koolitust; juurutades välja töötatud koordinatsioonimudelit koos sellega kaasneva lisarahastusega jne.

Seejärel saaks integreerida kokkusobivaid teenuseid (sh neid koos kavandades ja korraldades) ja alles siis rahastusmehhanisme (alustades nt olukorra korrastamisega ühes süsteemis, nt nii nagu tehakse isikukeskse erihoolekande mudeli ja insuldi tervikteekonna arenduste puhul).

Raha on vaid üks motivatsioonistiimul, integreeritud rahastusmudeli toimimisel on mitu eeltingimust ning olemasolevate rahastusmudelite muutmine ei tarvitse alati olla kõige optimaalsem ja tõhusam lahendus.

Andmed, andmed ja veel kord andmed
Koordinatsiooni ja integratsiooni algatustele ajendas meid katusvaadet looma arusaam, et riigi tasandil pole selget ülevaadet valdkondade ja teenuste koosmõjust. Teame näiteks, mis teenuseid, mis mahtudes ja mis piirkondades on pakutud, aga ei tea, kas kodus pakutavad teenused eelnevad institutsionaalsetele, kui tihti on koduteenust pakutud koos koduõendusteenusega, kas õnnetusjuhtumist taastujad saavad pärast taastusravi ka sotsiaalset või tööalast rehabilitatsiooni ja toetavaid KOVi teenuseid.

Toimiva juhtumikorralduse puhul kogutakse üksikjuhtumite tasandil see teave kokku, kuid selle põhjal ei kujune terviklikku ülevaadet piirkonna ja riigi tasandil. Tarvis on, et vajalikud andmed koonduksid üle valdkondade kokku nii üksikjuhtumite kiiremaks ülesleidmiseks ja paremaks lahendamiseks kui ka piirkondliku ja riikliku tervikvaate nägemiseks, sekkumise mõju hindamiseks ja teadustööks.

Alustasime tööd, et edaspidi oleks võimalik koondada tervikvaate loomiseks vajalikke andmeid, mille abil saab kujundada paremini valdkondade üleseid poliitikaid ja hinnata juba rakendatud muudatuste mõju. Fookuses on agregeeritud ehk isikustamata andmete kogumine, et mitte riivata inimeste privaatsust.

Näiteks dementsuse sündroomiga Leida teekonna sujuvamaks muutmiseks ei ole poliitikakujundamise tasandil muudatuste tegemiseks vaja teada üksikjuhtude delikaatseid andmeid.

Küll aga on oluline aru saada, milliseid teenuseid dementsuse sündroomiga inimesele eri valdkondadest pakutakse, kuidas jõuavad teenused samade või erinevate inimesteni, kui paljudel juhtudel on inimesi enne üldhooldusteenusele või statsionaarsesse õendusabisse sattumist toetatud koduste ja toetavate teenustega ning mis teenuste ja toetuste kombinatsioonid on paremini toetanud hakkama saamist koduses keskkonnas.

Sellist terviklikku ülevaadet vajamegi komplekssete vajadustega sihtrühmade paremaks toetamiseks üle elukaare ja valdkondade.

Töötame praegu esimese testandmestikuga ühe Eesti omavalitsuse näitel. Statistikaameti abil pseudonümiseeritakse andmed enne nende ühendamist. Analüüsi käigus hinnatakse, kuidas võiks olulisi andmeid edaspidi koondada nii, et ei riivata kellegi privaatsust. Hinnatakse ka andmete ühilduvust ning andmekvaliteeti ja testitakse, mis küsimustele andmestikud vastata võimaldavad. Muu hulgas käsitletakse ka andmekaitse ja institutsionaalsete takistustega seotud küsimusi ja võimalusi nende kõrvaldamiseks. Näiteks analüüsitakse, kuidas koostada päringud nii, et isikuid ei saaks lõppandmestikus tuvastada.

Testandmestiku analüüs kestab 2020. aasta lõpuni, järgnevad arutelud võimaliku üleriigilise andmekihi loomiseks, sh arutatakse riigiasutuste, kohalike omavalitsuste, haigla jt asjaosaliste vajadusi ja võimalusi neid andmeid kasutada.

Ühe katuse all edasi
Senise töö tulemiks on valmiv integreeritud teenusepakkumise loogikamudel, mis toob kokku kõik koordinatsiooni ja integratsiooni parandamisse panustavad elemendid. Loogikamudelis (vt joonis 1) on koos üldpõhimõtted; pikaajalised eesmärgid, mille suunas soovime liikuda; eesmärgi täitmiseks vajalikud tegevused hoomatavate komponentide ja väljunditena ning vajalike muudatuste rakendamise eeldused. Mudel aitab aru saada, mis on veel puudu ning mis täiendavaid investeeringuid ja arendustegevusi on integratsiooni toetuseks vaja.

Aavik Märtmaa joonis1

Töös olevaid algatusi vaadates on näha, et kuigi osade kitsaskohtade lahendamisega juba tegeletakse, siis teiste ületamiseks ei ole veel midagi kavandatud.

Mitmed arendusprojektid panustavad osaliselt samadesse komponentidesse. Sel juhul on oluline toetada arendusmeeskondade koostööd ja kogemuste jagamist, et parimad lahendused tuua üle ka igapäevatöösse.

Koordinatsiooni ja integratsiooni saab süsteemselt toetada, kui selge juhtimise ja pidevalt uueneva ülevaate abil õnnestub jälgida, kui kaugel oleme seatud eesmärkidest ning kuidas ületada takistusi.

Süsteemseid otsuseid tehes tuleb osata arvesse võtta kõigi arendusmeeskondade teadmisi. Uute algatuste puhul tuleb hoida fookuses kõige kriitilisemaid lülisid. Investeerida tuleb muudatuste elluviimiseks vajaliku tööjõu ja tehniliste rakenduste arendamisse ning rahastuse põhimõtted peaksid edaspidi toetama valdkondade integratsiooni. Just sellist juhtimismudelit senitehtu põhjal arendamegi. Soovime liikuda koos asjaosalistega inimesekeskse teenusepakkumise suunas – lähtudes samadest põhimõtetest, täites ühiseid eesmärke ning olles ühes infoväljas.

[1] https://integratedcarefoundation.org/